医院感染管理核心制度 修订汇报
汇报内容
新增-医院感控医生（护士）管理规定（暂行）
修改-十八项核心制度
废
废除-无
修订依据
《医院感染管理办法》
安徽省实施《医院感染管理办法》细则
《医疗机构消毒技术规范》
《医疗废物管理条例》
《医务人员手卫生规范》
其他（如相关指南等、我院实际情况等 ）
十八项核心制度目录
修订
• 十八、多重耐药菌医院感染预防与控制制度 • 一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告制度 • 1、临床各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相 应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断 多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则 于24小时内通过院感软件上报医院感染管理科。若同一科 室出现两例以上相似多重耐药菌，实施预警报告制度，检 验科和临床科室应及时报告医院感染管理科，医院感染管 理科联合医务科、护理部、药剂科等部门实施多部门联合 督查。 • 2、微生物实验室每日根据细菌培养及抗菌药物敏感试验 的结果，通过系统在多重耐药菌报告单上注明“多重耐药 菌”标识警示，同时在多重耐药菌登记本上登记。
修订
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(八) 总务后勤部门： 4、负责按时更换手术室的初效、中效、高效过滤器并做好记录； 5、负责对全院空调进行清洗维护并做好记录。
修订
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(九)临床服务中心： 1、后勤外包公司负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作，严 格执行《安徽医科大学附属巢湖医院医疗废物管理承诺书》和《安徽医科大学附属巢 湖医院医疗废物管理制度》的相关规定。临床服务中心定期督查，医院感染管理部门 每季度督查； 2、对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输， 不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。
修订
• (十) 临床科室医院感染管理小组职责： • 1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科 室相关制度并落实到位； • 2、督促床位医师及时填写住院患者医院感染病例调查表， 实施前瞻性医院感染监控，掌握各类医院感染环节，采取 有效措施，降低本科室医院感染发生率； • 5.指导本科室合理使用抗菌药物；力争抗生素使用率在 50%以下；使用抗生素患者的病原学送检率达标； • 6.发现医院感染病例时，督促本科室医师及时留取标本作 病原学检查、药敏试验并做好上报工作； • 8.配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测和环境 卫生学及消毒灭菌效果监测等工作； • 11.保持病房整洁，做好订
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• 一、医院感染管理责任制度 (一) 院长为本院医院感染管理的第一责任人，分管院长为本院感染管理直接责任人 (二) 医院感染管理科负责人为医院感染管理直接责任人 (五) 药事管理委员会、药剂科： 5、对多重耐药菌感染患者应定期和医务科、医院感染管理科、护理部等多部门实施联 合督查。
修订
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(十) 医务人员的职责： 2.贯彻标准预防，严格执行消毒隔离、无菌技术操作规程等各项规章制度。 8.遵循手卫生管理，加强医院感染等职业卫生防护， 10.保持病房整洁，做好病人、陪护和探视人员的管理。
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附罚则：对主要负责人和直接责任人在职称晋升、评先、评优等方面实施“一票否 决”，