2009年3月121 神经内科真的是一个专科性十分强的科，它可以说是独树一帜，有自己独特的诊断思维、诊断流程、体格检查、辅助检查以及治疗方法和原则。

大内科、外科甚至妇产科经常都会邀请神经内科的医生进行会诊。

会诊的原因很多，有时是因为患者诉头痛、头昏，有时是患者出现意识障碍，有时是患者出现抽搐......。

我在浏览这一版时十分欣赏教授查房经验汇总的帖子，如今我自己在想，既然神经内的会诊如此之多，大家为何不再一起分享一下会诊的经验呢？会诊要求我们更短时间完成神经内科诊疗过程的思考，尤其是急会诊要求我们快速作出判断和处理。

我先来一个吧！1、肾内科请会诊，透析后发生四肢抽搐。

会诊时：患者无意识障碍，四肢抽动，颅神经（－），颈软无抵抗。

肌力正常，病理征未引出。

考虑多为透析后电解质紊乱，主要可能为钙缺乏。

故而建议急查电解质，同时给予25%GS 10 ml+葡萄糖酸钙10 ml缓慢静推，地西泮10ml缓慢静推。

患者抽动渐缓解。

电解质回报：血钙低。

2、如果肾功能不好的病人发生癫痫，一般都使用地西泮，因为地西泮虽然经肾代谢，但是代谢的非常快，不会加重肾功能的损害。

2 小兵一个，还没资格会诊，听二线讲过一个有趣的病例某次急诊科请会诊，一位老年女性出现精神症状，烦躁不安，张口咬人，肢体乱动，查体不合作，追问病史曾在外院肌注过胃复安，考虑药物引起中枢神经及锥体外系损害，给予肌注安定后逐渐缓解。

体会：老年人除神经系统本身或系统疾病导致神经系统表现外，要注意问用药史，排除药物的副作用或不良反应。

3 上周会诊的一个患者（我院同事的一个亲戚），因左侧上眼睑下垂2月余就诊，因为我院门诊看面瘫在当地小有名气，于是先到面瘫专科就诊，排除面瘫；而后又到眼科就诊，因为患者左眼睑可以上抬，眼球活动自如，排除眼科疾病，随后又让他科里的主任（外科）看了看，又给推到我这里。

神经科查体：神清语利，双侧额纹对称，左侧眼裂变小，左侧眼睑可上抬，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径3mm，均对光反射灵敏，左侧眼球略显下陷，双眼视力粗测不同？（患者为50多岁农村女性，有些老花眼，自己没有发现双眼视力变化），鼻唇沟对称，面部感觉正常，示齿不偏，伸舌居中，双侧转头有力对称，四肢肌力肌张力正常。

很典型的Horner综合症，就是患者没有左侧颜面无汗症状，可能因为是是冬天的原因吧。

查胸片未见明显异常，颈部亦无明显的异常包块和肿大的淋巴结（幸好不是肺癌），于是建议到上级医院进行进一步的检查4 最近一个外科术后病人急会诊，病人表现为偏身抽搐，但神智清，能言语，口齿因抽搐稍不清，查体：生命体征正常，除了抽搐，未发现神经系统其他阳性体征。

急查头颅CT未见异常。

后来测一指尖血糖发现患者血糖高达25mmol/l.没用止痉药物，应用胰岛素后血糖正常，抽搐也随之停止。

5 一临产妇出现喘憋、烦躁不安，焦虑，急请神内会诊。

查体两肺无干湿罗音，心率100神经系统无异常，进一步追问病史，3年前曾发现血糖高，后自行降至正常，遂急查血糖33mmol/l，尿酮体3+，急按酮症酸中毒处理。

（后分析所谓喘憋其实是深大呼吸）6 一顺产妇产后反复不自主双眼向上凝视，神清，无抽慉，无阳性体征。

前面医生会诊认为头孢哌銅副作用致，停用后还发，值班我会诊，追问发现使用镇痛泵，妇产科值班医生不知镇痛泵药物成分，电话问麻醉医生，为五弗利多·的卡因·芬太尼，分析为五弗利多的锥体外系反应，停镇痛泵及口服安定后，回访未再发，证实推测。

其后外科有一例骨折使用镇痛泵病人，出现四肢不自主阵发抖动，按上处理未发。

7 刚刚从事神经科，独立值夜班。

急诊室要求会诊，中年男性，意识不清，肢体轻微抽搐，无呕吐，无尿便失禁，四肢肌张力略高，无软瘫。

既往史：体健，酗酒史，吸烟史多年。

发病前4小时饮白酒半斤。

查体不配合，呼唤无反应，体温略高，38.7度，上胸部可见多处红色皮疹，心肺听诊无异常，腹软无压痛，颈强直，双瞳等大正圆，光反应灵敏，无面瘫，双侧腱反射对称适中，双侧巴士征可疑阳性。

立刻查头CT，无出血，抽血查血常规，离子，血糖，只有血常规提示分数总数均略高，其他正常。

考虑该患可除外脑出血，脑梗塞诊断证据不足，但是肢体确实有轻微抽搐，结合上胸部皮疹，发热，颈强，血象略高，考虑脑膜炎，脑炎？遂收入神经内科，给予抗炎对症治疗，处理完患者休息，第二天白天，主任上班查房行腰穿，脑脊液常规正常，除外颅内感染。

主任结合病史，考虑肝性脑病可能性大，抽血查血氨，果然高于正常值3倍左右，确诊，转消化内科专科治疗。

随访，第三天病人完全清醒。

8 一肝癌病人突然出现右侧肢体无力，言语含混，查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，消化科考虑CVD请会诊，查末梢血糖2.8mmol/L，给予50%葡萄糖静推后神经系统症状体征消失，再查颅脑CT未见明显异常。

9 神经内科医生，也讲一个好玩的病例：一老年男性，89岁，发作性意识不清伴肢体抽搐，头颅MR示有双侧基底节病灶，新旧均有，遂诊断考虑脑梗死伴继发性癫痫，予德巴金口服并予活血抗血小板聚集治疗，仍然有发作，测血糖 1.9mmol/L,追问病史老爷爷因有糖尿病在严格控制饮食，家人以为控制很好不必告知医生。

另一女孩，14岁，突发昏迷伴不自主抽搐，来内科急诊。

因是本院家属内科高年资医生仔细检查未发现任何疾病证据，遂请神内会诊。

神内医生发现急诊项目还有血糖没有做，结果血糖仪显示HI,惊呆所有现场人，静脉血糖为32mmol/L，原来是一型糖尿病酮症酸中毒。

10 神经科会诊经常遇到其他科认为很莫名其妙的，怎么都想不明白的问题！举个我遇到的例子：普外病人全身麻醉手术后行腹部手术，清醒后一直诉右手麻木明显，行肌电图、肌酶、头颅MRI等很多检查均未见异常，症状在术后5天戏剧般的消失，后来和麻醉科医生联系，原来是心电监护自动测血压太频繁，15分钟一次，手术时间又太长（13小时），被袖带束缚造成的！11 癫痫患者正规AED治疗，控制良好，住院肾内科腹膜透析出现发作频繁，会诊询问家属有没有忘记吃药，家属说没有啊，想想估计是卡马西平给投出去了，查查果然卡马西平可以被透出去，因此透析患者剂量应该比正常要大。

某科病人出现谵妄状态，急会诊，见病人躁狂发作，几个人按不住，查体：靠！下腹部犹如一个足球，急性尿潴留，立刻导尿，病人很快安静下来。

外院转来老年病人，躁狂，会诊时一看，面色潮红、瞳孔散大、急性尿潴留，再问病史，腹痛在卫生所肌注阿托品。

老年患者，慎用此类药物！妇产科急会诊：病人正在通水时突然觉眼前发黑、胸闷，随之四肢抽搐神志不清，去看病人，狂躁不安，两三个人才按的住，我问医生：你们通水推的是生理盐水吗？妇科医生不耐烦的说是啊，结果看看那安培，居然是利多卡因，靠，用20毫升利多通水了，病人肯定阿斯了，三查七对啊！！！！幸好病人后来没有什么事！！！12 很好,这年头糖尿病的真多.看来血糖是神经科必查的了.偶也讲一个.一日抬入一患.男.50岁.反应迟钝.对周围环境不关心.意识范围缩窄.基本不能回答问题.四肢冷,皮肤血管收缩.无病理反射,问家属患者在平时吃药否,答服降糖药。

当患者无局灶症状,症状表现越来越"寂静"的患者.当心血糖问题,遂曰:考虑可能低血糖.如果你(家属)认可,我先采血后立即注射高糖.不等化验结果.我注射高糖对患者不会引起更多损害。

家属同意。

注射10克患者意识就立即改善。

后化验结果为1.6。

13 一68岁老先生，以“精神异常1天”收入神经内科，患者既往勿特殊病史，入院后，头颅CT未发现异常，患者出现烦躁，医生给予氯丙嗪、鲁米那应用，患者突然出现呼吸心跳停止，急忙体外心肺复苏，有心跳后给予呼吸机应用，患者出现呕血，急请消化内科医生会诊，考虑肝性脑病并食道胃底静脉曲张破裂出血可能，急查肝功，肝功异常，B超：肝硬化。

后查小三阳，胃镜示：食道胃底静脉曲张。

幸好病人抢救及时，不然又是一场纠纷。

14 再说自己遇到的一例：妇科一52岁“卵巢蒂扭转”妇女突发四肢抽搐、神志不清，共反复发作3次，会诊考虑症状性癫痫全面强直－阵挛发作，行脑电图予以证实，可相关检查没有发现病因。

仔细阅读病历，发现这个病人先以“腹痛待查”收入消化内科给予了“加替沙星0.4”静脉点滴，后转入妇科后妇科再次给予“加替沙星0.4”静脉点滴，入院5个小时不到病人使用了“加替沙星0.8”，超过了24小时最大剂量一倍诱发了癫痫，此病人出院后随访2年10个月未再发作癫痫。

可以说是医源性因素造成的，值得吸取教训！15 快下夜班前 7：40左右，急诊室请会诊。

一老年病人，高血压病史，突发呕吐，眩晕2小时，查体：神情语明，合作，双眼水平眼震比较明显，面舌无瘫，四肢肌力5级，双侧病理征未引出，无颈强。

头CT未见出血。

当时经验较浅，觉得病人椎-基底动脉供血不足诊断太充分了。

遂收入院交接班。

接班的是一个经验丰富的副主任医师，查看病人时，听诊心音觉得有问题，急查心电图，居然室性心动过速！ST-T明显改变。

再急查心肌酶谱、肌钙蛋白，竟然是急性心梗！暴汗啊！赶紧转循环科。

呕吐眩晕都是脑心综合症导致啊！这个病例教育我什么时候都不要被表面现象所欺骗，遇到病人一定要多想些鉴别诊断。

问病史，查体都要详细、认真、完全。

要是那个病人是半夜来的，hoho，后果就不堪设想了！16 老年人的眩晕≠VBI或颈椎病老年人的眩晕症状是神经科医生在门、急诊经常面对的主诉。

由于许多病人同时患有高血压、糖尿病、心脏病，部分男性患者吸烟，这些脑血管病的高危因素使得“椎基底动脉供血不足（VBI）”的诊断大行其道。

实际上，在近年来的国际神经科学界，VBI基本上是一个废弃不用的概念，它并没有一个达成共识的病因、病理机制、治疗和预后，甚至没有确信的理论依据。

将患者诊断为VBI，很容易将其与椎基底动脉TIA相混淆，更有可能延误眩晕正确的诊断和治疗，实在得不偿失。

另一种常见的诊断是颈椎病，这与旧教科书的颈性眩晕（cervical vertigo）定义相关。

实际情况是：这个概念在国际主流杂志也很少出现，因为老年人有颈椎的骨质增生等改变得同时也常有前庭系统的退行性变和小血管病变，而诸如转头引起的眩晕症状很难单独归因于颈椎病而和与前庭系统无关。

现在至少可以比较肯定的是，由单纯颈椎病引起的TIA或脑梗死十分罕见，一般仅在外伤或先天畸形易感性引起的动脉夹层时才出现[1]。

颈椎病的诊断也不具有实际意义，因为这种情况多数没有外科手术治疗的指征。

那么眩晕的正确诊断和治疗是什么呢？下面简要作一说明。

1、急性眩晕发作急性眩晕的病例一般指3天以内出现眩晕，可以较严重，伴有恶心、呕吐和平衡障碍。

临床实践中，神经科医生最担心的诊断考虑是后循环的梗死或TIA。

实际上，单纯的眩晕症状仅在少数情况下提示后循环的急性缺血（见病例讨论）；绝大多数患者都伴随有脑干或小脑的症状[2]。