第五节按病原学分类常见肺炎的临床要点一、细菌性肺炎（一）肺炎链球菌肺炎1.病原体肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）为链球菌科、链球菌属细菌，革兰染色阳性。

它不产生内、外毒素，其致病性主要是荚膜的侵袭作用。

根据荚膜抗原性，肺炎链球菌已分出86个血清型，成人致病菌以1～9型居多，其中第3型毒力最强；而儿童多为6、14、19及23型。

2.发病机制和病理肺炎链球菌表面蛋白和人鼻咽部上皮细胞表面受体结合而粘附和定植于上呼吸道。

其肺炎多由吸人鼻咽部定植菌所致。

细菌在肺泡繁殖并引起炎症浸润和渗出，肺泡渗出液中细菌经Kohn孔向毗邻肺泡和细支气管扩散。

病变常始于肺周围部分，逐渐向中央部分扩展。

由于叶段间胸膜的阻隔作用，病变多呈叶段分布。

典型病理变化分为充血期（早期）、红色肝样变期（中期）、灰色肝样变期（后期）和消散期。

但各期病变可在一个病理标本同时见到，其外层呈现充血水肿，中层为红色肝样变，内层为灰色肝样变。

肺炎链球菌一般不引起肺组织结构破坏，病变消散后通常不留痕迹。

少数患者因免疫机制不全，肺泡内渗出的纤维蛋白吸收不完全，导致消散延迟，极少可演变成机化性肺炎。

3.临床表现肺炎链球菌肺炎患者发病前常有淋雨受凉、过度疲劳、醉酒、上呼吸道病毒感染史。

典型临床表现为急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，呼吸急促和胸痛。

体温升高前可有寒战，随之高热，达39—40.C，呈稽留热型，伴头痛、衰弱、全身肌肉酸痛。

脉率相应增速。

咳嗽始为干咳，之后出现脓痰，典型铁锈色痰现已相当少见，有时痰带血丝或小血斑。

气促与病变范围较广、高热以及基础肺功能减退有关。

胸痛相当常见，在深呼吸或咳嗽时加重，下叶肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易误诊为急腹症。

体检患者呈急性病容，呼吸浅速，鼻翼扇动，发绀，口角可出现疱疹。

胸部体征视病变范围而异，大叶病变时有典型肺实变体征。

累及胸膜时可有胸膜摩擦音。

患者基础状况不同，肺炎链球菌肺炎的表现有很大差异。

老年人病情常较隐匿，呼吸道症状偏少，而神经、循环和消化系统症状相对多见。

脾切除者罹患肺炎链球菌肺炎病情常呈激进型，可在12—18小时内死亡。

4.诊断肺炎链球菌肺炎的诊断参考社区发病、典型临床表现、X线呈叶段实变、实验室检查白细胞总数及中性粒细胞增高、C－反应蛋白升高等可大致建立临床诊断。

标准的病原学诊断依据是血液、胸液和防污染下呼吸道标本培养分离到本菌。

合格痰标本涂片见到典型的成对或短链状排列的G+球菌有重要诊断价值。

尿对流电泳检测肺炎链球菌荚膜抗原亦是非常有用的补充诊断技术。

5.治疗和预防肺炎链球菌治疗上一个重要的考虑是其耐药问题。

自20世纪90年代以来肺炎链球菌对青霉素、大环内酯类、SMZco等耐药日渐增加，现已成为全球性威胁。

在我国其耐药率近年来增长亦很快。

肺炎链球菌耐药与其临床预后关系的研究表明，仅在高水平耐药（青霉素MIC≥4μg／ml）时才影响预后。

因此目前推荐凡青霉素MIC≤2μg／ml的敏感和中介菌株感染仍可选择高剂量青霉素G、阿莫西林、氨苄西林或头孢菌素中的头孢丙烯、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟以及头孢泊肟等对肺炎链球菌有良好抗感染活性的口服二、三代头孢菌素。

在近3个月内应用过p内酰胺类的患者可选用喹诺酮类。

高水平耐药株感染应选用万古霉素。

疗程持续至体温正常后3～5天，不必使用过长疗程，但总疗程不短于5天。

其他支持治疗和对症处理亦属重要，特别是在重症肺炎患者，应保证有效的呼吸循环支持。

接种多价肺炎链球菌疫苗是被推荐的有效预防措施。

（二）流感嗜血杆菌肺炎1.病原体和病理流感嗜血杆菌（hemophilus influenza）为革兰阴性小杆菌。

1892年Pfeiffer首次从流行性感冒患者鼻咽部分泌物中分离到本菌，被误认为流感的病原体而定名，一直沿用至今。

流感嗜血杆菌营养要求较高，需要含X和V因子的巧克力培养基。

部分菌株有多糖荚膜，按其抗原性分6个型，其中以第6型致病性最强。

但无荚膜型菌株亦具致病力，是慢性阻塞性肺病急性加重的重要病原体之一。

流感嗜血杆菌大量地寄居于正常人上呼吸道，仅在呼吸道局部或全身免疫防御机制损害时才入侵下呼吸道导致肺炎，甚至发生败血症、脑膜炎。

在婴幼儿初始常为气管一支气管炎，以后发展为细支气管炎和肺炎。

成人多呈支气管肺炎，大叶性分布亦不少见，甚至可见两叶或两叶以上肺受累。

病变融合引起组织坏死，出现空洞，形成肺脓肿或并发脓胸。

2.临床表现流感嗜血杆菌肺炎多见于慢性肺部疾病（COPD、囊性肺纤维化）、糖尿病、慢性肾病、γ一球蛋白缺乏症、酒精中毒等患者。

起病前常有上呼吸道感染症状。

婴幼儿起病多急骤，有寒战、高热、咳脓痰、呼吸急促，迅速出现呼吸循环衰竭。

在有慢性疾病的成人，其起病较缓慢，发热，咳嗽加剧，咳脓性痰或痰中带血，严重者出现呼吸困难和肺功能衰竭。

在免疫低下患者本病亦多急性起病，临床表现类似肺炎链球菌肺炎，但更易并发脓胸。

3.诊断和防治流感嗜血杆菌肺炎的诊断有赖于合格痰标本特别是防污染下呼吸道标本分离到本菌。

治疗可选用Ⅱ、Ⅲ头孢菌素、β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类抗感染药物。

预后与年龄、基础疾病和并发症有关。

目前在一些国家已推荐应用流感嗜血杆菌疫苗预防本病。

（三）非典型病原体所致肺炎1.简介肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌被认为是非典型病原体中代表性的致病微生物，都是细胞内病原体。

1938年Reimann报道一组临床表现较典型大叶性肺炎（肺炎链球菌肺炎）症状明显为轻、实变体征甚少的肺炎，首先应用"非典型肺炎"的名称。

后来陆续证明这类肺炎的主要病原体是肺炎支原体和肺炎衣原体，而军团菌肺炎亦因其肺外症状显著而有别于典型肺炎被归入"非典型肺炎''。

近年来认为"非典型肺炎"造成概念混乱，且不具备诊断或分类学的意义，主张废弃"非典型肺炎"一词，但考虑历史原因，暂且保留非典型病原体的名称。

军团菌为G一杆菌，而支原体和衣原体在分类上另成一类，但它们能独立生活，能在无细胞培养基上生长，以二分裂繁殖，对大环内酯类和喹诺酮类抗生素敏感，因而有人将它们称为"类细菌''.这里为方便起见，一并在细菌性肺炎中叙述。

2.肺炎支原体肺炎肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）经飞沫由呼吸道吸人感染，儿童和青少年易感。

肺炎支原体肺炎近年来增加，在CAP的病原体构成比中占15％～20％或更高。

病变常先累及气道，产生气管、支气管和细支气管炎，粘膜充血水肿，管腔内充满中性粒细胞和巨噬细胞。

粘膜下层和支气管周围亦可出现淋巴细胞和浆细胞浸润。

炎症延及肺泡则引起以单核细胞为主的肺泡渗出，并可产生灶性肺不张、肺实变，重者可见弥漫性肺泡坏死。

感染支原体后多数患者出现咽炎、气管一支气管炎等，约10％患者产生肺炎。

支原体肺炎临床起病较缓。

发热一般在38℃左右，偶可高热。

干咳为本病最突出症状，呈阵发性剧咳，有时见粘液性或粘液脓性痰，偶有痰血。

胸部体征很少，有时可闻及干、湿性啰音。

X线表现多样，早期呈间质性改变，随后可呈支气管肺炎，或从肺门向肺野外周伸展的扇形阴影，偶见肺门淋巴结肿大和少量胸腔积液。

支原体肺炎病情一般呈良性经过，但发热可持续l～3周，咳嗽可长达6周。

少数病例呈重症肺炎或出现肺外并发症，可致死。

诊断有赖于呼吸道标本培养，但技术要求较高，费时3周，临床不实用。

血清冷凝集试验≥l：40或血清抗体检测可作为临床诊断参考。

PCR检测支原体DNA敏感性和特异性均较高，可用于早期诊断，但尚未批准用于临床。

肺炎支原体对β一内酰胺类不敏感，而大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物治疗有效，疗程10—14天。

3.肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体（chlamydia pneumoniae）为20世纪80年代确认的新种衣原体。

儿童和青年为易感人群，但新近发现老年人感染亦在增加。

经呼吸道分泌物传播。

血清流行病学调查表明成人中至少有40％感染过衣原体。

在CAP中肺炎衣原体肺炎占10％一15％，可以单一感染，亦可与细菌（如肺炎链球菌）一起形成混合感染，并使病情加重。

儿童衣原体肺炎症状较轻微，而成人则较严重，发热，咽痛，咳嗽，痰可呈脓性。

常有呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

肺部可闻啰音，但实变体征较少。

X线上多呈小片状浸润，重症患者有大叶实变。

少部患者可并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎、格林一巴利综合征、甲状腺炎等。

肺炎衣原体培养较为困难，目前血清学诊断标准是：微量免疫荧光法（MIF）测定急性期双份血清抗体效价升高≥4倍，或单次血清IgM≥1：16和（或）单次血清IgG≥1：512。

既往有感染史者IgG≥1：512，但IgM>／l：16提示现患感染。

衣原体补体结合试验（CF）抗体效价升高4倍以上或≥1：64，有诊断意义。

治疗选用大环内酯类、四环素类或喹诺酮类药物，疗程10—14天。

4.军团茵肺炎军团菌（1egionella）为需氧G一杆菌，引起人类疾病的主要是嗜肺军团菌，有14个血清型，其他有米克戴军团菌、波兹曼军团菌、长滩军团菌等。

它广泛存在于自然界，特别是水体中，某些自由生活的阿米巴可摄人军团菌，使之在其体内繁殖和保护它免受不利环境和消毒剂的作用。

人感染军团菌是由于含菌气溶胶或尘土。

军团菌的外膜蛋白、脂多糖和多种蛋白酶造成肺组织损伤。

细菌成分或产物可经淋巴和血行播散至肺外器官，引起多系统病变和症状。

军团菌主要引起肺炎，但常伴有肺外表现，故又称军团菌病。

本病在CAP中占1％～l6％，平均5％；在HAP中占2％—15％。

老年人、慢性病以及免疫低下是本病高危人群。

起病初感乏力、肌痛、头痛，24一48h后体温升高至39—40℃，呈稽留热型，伴反复寒战。

咳嗽有少量粘痰，有时见脓痰或血痰。

部分患者有胸痛、呼吸困难，或有恶心、呕吐、水样腹泻和消化道出血。

重症患者出现呼吸、循环或肾功能衰竭。

患者呈急性病容，出汗，呼吸急促，发绀，肺部湿啰音或实变体征。

X线表现为斑片状影或肺段实变，偶有空洞形成和胸腔积液。

军团菌病的另一类型称为庞提阿克热（pontiac fever），临床表现为发热，部分病人伴头痛、寒战、全身不适、腹泻和神经系统症状，也可以有干咳、呼吸困难，但无肺炎的X 线证据，病程呈自限性，1周内完全康复。

军团菌肺炎诊断在于临床上提高识别能力，凡肺炎患者肺外症状明显、相对缓脉、低钠血症和低磷血症以及β内酰类抗生素治疗无效都应警惕本病。

培养分离到军团菌是确诊本病的可靠依据，但需要特殊培养基（BCYE）、阳性率低、生长缓慢。

目前血清学检测双份血清抗体滴度升高≥4倍，和尿抗原（嗜肺军团菌1型）检测为最常用的方法。

治疗传统方法是红霉素l.0g静脉滴注每6小时一次，治疗反应较好2天后改为口服0.5g每6小时一次，疗程3周。