疾病
非典型病原体及肺结核分枝杆菌 肺炎链球菌肺炎 肺炎克雷伯菌肺炎 病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎 吸人性细菌性肺炎 甲氧西流感病毒或呼吸道合胞病毒
传染性病毒性肺炎 肺结核
病变累及上肺叶且为双侧时 大叶性肺炎 大叶实变伴有叶间裂膨隆 病变表现类似肺水肿改变 病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP
: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Species,
Legionella Pneumoniae, virues.
评估可能病原体——影像学特征
• 仅凭影像学特征难以明确区分特定的病原体，但可缩小鉴别范围 • 个别病原体可出现相对特殊的影像学改变 表3.不同病原体肺炎影像学改变
鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌
参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值
进一步评估可能的病原体
评估可能病原体——根据临床特点
有助于评估可能病原体，进而选择合理经验性抗感染治疗
表4.不同病原体肺炎临床特点
疾病
细菌性肺炎
支原体或 衣原体肺炎 军团菌病
肺炎并发 症？
影像特 征
可能的病 原体及耐
药性
CAP or HAP
肺炎严 重程度
HAP or CAP?
地点 发病时间
社区获得性肺炎
院外1 院内(入院48h内)
院外或入院48h内1
院内获得性肺炎
院内2 入院48h后2
明确诊断 所需时间
发热后2天内约50%患者能诊断 为肺炎；发热后4天内约80%能 得到确诊3
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
Atypical community-acquired pneumonia
The risk of death at 30days increases as the score increases
Reference: Lim WS, van der Erden MM, Laing R;et al.(2003) Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study.Thorax 58(5):377-82.
>0.25µg/L
有相关流行病学史，上呼吸道症状明显
血白细胞计数正常或稍升 ≤0.1µg/L 高
影像学
呈节段性密度增高影或肺叶实 变
病变可出现在上叶或双侧，间 质改变较实质病变更常见 为斑片状渗出影进展到实变影， 与一般细菌性肺炎相似，可伴 有胸腔积液。
斑片状密度增高影，密度较淡， 双侧多见
肺结核
咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午 后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦
是否是重症肺炎？
重症CAP的诊断标准
重症CAP诊断：符合一项主要标准或≥3项次要 标准
主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症 休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：（1）呼吸频率≥30次/分；（2）氧合指数 ≤250mmHg; （3）多肺叶浸润；
（4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）尿素氮 ≥7.14mmol/L; （6）收缩压<90mmHg需要积极液体复 苏
血白细胞正常或轻度升高， 不高 ESR增快
病变多在肺尖后段、背段和后 基底段，呈多态性阴影
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.
评估可能病原体——影像学特征
Radiographic patterns
lobar pneumonia
(lobular pneumonia
发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.
肺炎是否出现了并发症？
• 肺炎可累及其他器官 或系统，如引起胸腔 积液、菌血症或脓毒 症、脑膜炎等
1
• 肺炎患者，尤其是重症
患者，应通过详细的体
检、影像学、血培养、
胸腔积液和脑脊髓液等
检查确定有否并发其他
部位感染
评分=0-1 低危
门诊治疗
确诊的CAP患者
C-意识障碍 U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频率 ≥30/min B-血压 (收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg) 年龄 ≥65周岁
评分=2
中危
评分=35
高危
门诊治疗或住院治疗
住院治疗
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断
肺炎链球菌？ 支原体？
军团菌？ 流感病毒？
CAP的诊治思路
患者
诊断 1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
胸廓无畸形，呼吸急促，左肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音，双 肺可闻及湿罗音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及杂音
腹部无阳性体征 四肢关节无红肿，双下肢无水肿
入院辅助检查(2018-01-08)
胸CT
辅助检查
血常规：WBC 7.13x109,NE 61.9%,HB 140g/L,PLT 452x109
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立
CAP临床诊断标准
1、社区发病
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
影像学
病变累及上肺叶且为双侧时
x线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，CT上可见 支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影
可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影
多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性可同时存在，而致影像 表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶
病毒性肺炎
临床症状
起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸 道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示 病毒和细菌重叠感染)
年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d 以上且没有急性加重表现
实验室检查
白细胞计数15×109/L 或≤6×109/L，杆状核升 高 白细胞计数正常或稍高
血清PCT
2
出现肺脓肿常见的病原体：厌氧菌、金黄色葡 萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结 核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP可能的病原 体： MRSA和军团菌肺炎
第三步：可能的病原体
男性，31岁 “发热、咳嗽、咳痰3周”
血常规：WBC 7.13 × 109 ， NE 61.9%
肺部肿瘤
肺水肿 肺不张
非感染性肺疾病
肺栓塞
肺血管炎 肺嗜酸性粒细胞浸润症
非感染性肺间质性疾病
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CAP的诊治思路
患者
诊断 1
非感染患者
感染患者
2
评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
经验性选择抗菌 药物治疗
4
3
病原学检查
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
治疗及效果
interstitial pneumonia
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureusKlebsiella, E. coil
Pseudomonas , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae.
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、 肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第一步：判断CAP诊断是否成立
明确区分感染和非感染
• 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核 、真菌等特殊感染以及非感染病因进行鉴别
诊断为院内肺炎最早时间为入院后 3天，其他依病情、临床表现而有 所不同4
HAP：医院获得性肺炎
1. 刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 2. 中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 3. 王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187
动态评估CAP 经验性抗感染效果
5
治疗后随访，健康宣教
6
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
第二步：评估病情的严重程度