盆腔脏器脱垂的诊治进展华东医院妇科毕崇萍副主任医师女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆底功能障碍，又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。
⏹妇科泌尿学、盆底重建外科女性盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）⏹盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse, POP）⏹尿失禁(urinary incontinence, UI )⏹粪失禁（fecal incontinence, FI）⏹性功能障碍（sexual dysfunction）⏹慢性盆腔痛盆腔器官脱垂的分类⏹阴道前壁脱垂（前盆腔）⏹尿道膨出⏹膀胱膨出⏹阴道顶端缺陷（中盆腔）⏹子宫脱垂、阴道穹隆脱垂⏹阴道后壁脱垂（后盆腔）⏹直肠膨出、肠疝阴道前壁脱垂（膀胱膨出）Grade IV子宫脱垂阴道后壁膨出盆腔脏器脱垂的临床表现⏹Ⅰ度脱垂妇女一般无不适，常在妇科检查时发现。
⏹Ⅱ度以上盆腔脏器脱垂，开始共同的症状是站立过久或劳累后阴道口有“块物”落出，卧床休息后“块物”自行回缩。
以后脱垂症状随年龄增加逐步加重，“块物”经手也不能回纳。
暴露在外的宫颈和(或)阴道壁长期与衣物摩擦，可出现溃疡，伴感染有脓性分泌物。
盆腔脏器脱垂的临床症状⏹腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻。
⏹可能发生排尿困难，压力性尿失禁、尿潴留，易发生膀胱炎，有尿频、尿急、尿痛等症状。
⏹由于阴道内有肿块脱出，常感阴道不适，性交困难，并随阴道干燥而加重。
盆腔脏器脱垂的原因⏹妊娠⏹阴道分娩⏹绝经⏹营养不良、先天发育不良⏹长期站立、重体力劳动⏹长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽、便秘）妊娠盆底动力学改变虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨；实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。
-------------正常体位重力轴向-----------------妊娠体位重力轴向分娩损伤⏹盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂⏹尤其是第二产程延长，产钳等损伤⏹产后过早参加体力劳动国内的POP临床分度⏹根据1981年全国部分省、自治区“两病”科研协作组的意见，子宫脱垂：以坐骨棘水平为标准进行分度。
⏹I度轻：宫颈最低点达坐骨棘以下重：宫颈最低点达处女膜缘⏹II度轻：宫颈脱出阴道口外重：宫颈和部分宫体脱出阴道口外⏹III度：宫颈和宫体全部脱出阴道口外膀胱膨出、直肠膨出的分度⏹以患者平卧时用力屏气时阴道前后壁膨出的程度来分度。
⏹I度：阴道壁达处女膜缘，但未膨出于阴道外⏹II度：部分阴道壁已膨出阴道外⏹III度：阴道壁已全部膨出于阴道外国内POP的评估体系⏹该评估体系对I度和II度子宫脱垂的轻重之间缺乏明显的界限。
膀胱、直肠II度和III度膨出不易区别⏹应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。
POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）评估分类系统⏹POP-Q是1995年美国妇产科学会（American College ofObstetrics and Gynecology）制定，因其客观、细致，有良好的可靠性和重复性，所以在1995年被国际尿控协会（International Continence Society, ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Urogynecology Society, AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons, SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。
⏹国内2004年人民卫生出版社出版的第六版《妇产科学》已将POP-Q编入教材。
POP-Q 评估指示点及范围注：1.除tvl 外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0参照点解剖描述定位范围（cm ）Aa 阴道前壁中线距处女膜缘3cm 处-3～+3Ba Aa 点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVL C 子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVL D未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D 点无法测量，D 点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp 阴道后壁中线距处女膜缘3cm 处-3～+3Bp Ap 点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVL gh 尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb 阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C 、D 在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996anterior wallAa anterior wallBaCervix or cuffCgenital hiatusgh perineal bodypbTotal vaginal lengthtvlposterior wallAp posterior wallBpPosterior fornixD6-point&3-distance(length/high)patient POP-Q9gridPOP-Q分度标准POP-Q 具体标准分度解剖描述定位描述0无脱垂Aa 、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点或D点位置在－tvl～－（tvl－2）cm处。
Ⅰ范围大于0级，脱垂的最远端在处女脱垂的最远端定位于<－1cm膜缘内侧，距处女膜缘>1cm脱垂的最远端定位于－1～+1cmⅡ脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘<1cm脱垂的最远端定位于+1cm～（tvl－2）cmⅢ脱垂的最远端在处女膜缘外侧，距处女膜缘>1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于>（阴道全长－2）cm Ⅳ全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘>（tvl-2）cm盆底脏器脱垂非手术疗法⏹中药：补中益气汤⏹盆底肌肉训练（Kegel训练：收缩、放松盆底肌肉适用于轻度盆底松弛、还没有任何明显症状的女性。
）⏹生物反馈辅助的盆底肌肉训练⏹低频电刺激盆底肌肉训练（kegel训练）•1948年由Arnold Kegel 首次提出•有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量•可用手法操练•为最传统的非手术治疗方法实际操作⏹做缩紧肛门阴道的动作⏹每次收紧不少于3秒后放松⏹连续做15-30分钟⏹每日进行2-3次，或每日做150-200次⏹6-8周为1个疗程⏹4-6周患者有改善⏹3个月明显效果⏹目的：加强盆底肌肉改善尿道、肛门括约肌的功能⏹适应症：轻-中度尿失禁轻度子宫、膀胱、直肠脱垂术前术后的辅助治疗改善性生活质量产后盆底康复⏹无副作用及并发症盆底脏器脱垂非手术治疗--子宫托传统手术 阴道前壁膨出：切除多余黏膜后加固缝合阴道后壁膨出：后壁切除黏膜后加固缝合子宫脱垂：子宫切除盆腔器官脱垂的手术治疗传统手术方式是阴式子宫切除和阴道前后壁修补，但这种手术方式不仅会将没有器质病变的子宫切除，而且缝合后的结构仍然是建立在存在病变的盆底组织上。
随着年龄的不断增加，组织会越来越松弛，日后仍有可能复发，复发率可达25—52%。
传统的手术的弊端⏹破坏了解剖：阴道子宫的切除使阴道丧失韧带的支持，未考虑恢复正常盆腔解剖结构⏹没有考虑到对整体的修复，未考虑到泌尿道、肠道和性功能⏹未改善阴道上端的缺陷，易复发，特别是穹窿的脱垂3个水平支持结构理论⏹Dlancey将盆底悬吊韧带和筋膜分3个平面描述：⏹水平1为上层支持结构：主韧带-宫骶韧带复合体⏹水平2为旁侧支持结构：肛提肌群及直肠阴道筋膜⏹水平3为远端支持结构：会阴体及括约肌3个水平支持结构理论⏹水平一：近端悬吊⏹水平二：中部阴道侧方支持⏹水平三：远端融合⏹三个水平共同加固完成才能达到真正的盆底支持。
整体理论(integry theory)⏹整体理论：理解盆底功能正常与障碍，盆底是相互连系和动态的解剖体系，整体的功能远远不只是各个部分的相加。
异常的症状大多是由于阴道或其支持韧带松弛――结缔组织的改变。
⏹1990年Petros 和Ulmsten 提出了“整体理论”，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。
腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment ），前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。
整体理论不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。
总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，⏹传统手术⏹阴道前壁修补术⏹新重建手术⏹阴道前壁补片修补术⏹传统手术⏹阴道后壁修补术⏹肛提肌修补术⏹会阴体修补术⏹新修补术⏹阴道后壁补片修补术（生物补片、化学补片）⏹桥式缝合阴道后壁修补术中盆腔手术⏹传统手术⏹阴式子宫切除⏹曼氏手术⏹阴道封闭术（Le Fort 手术）⏹经腹宫骶固定术⏹新修补手术⏹骶棘韧带固定术⏹骶韧带悬吊术⏹全盆底修复术⏹经阴道、腹腔镜、补片什么是新型女性盆底重建手术？恢复盆底解剖结构为目的的盆底重建性手术。
新型盆底重建手术需要将特殊设计的软性聚丙烯网片植入盆底，以重聚盆底的支撑力。
聚丙烯网片的植入被设计成一种微创技术，仅需在阴道中切个很小伤口即可进行，并能保留子宫。
Gynecare Prolift 盆底修复装置盆底修复prolift术新型女性盆底重建手术与传统手术的区别⏹手术微创，时间短，恢复快，复发率低⏹通过恢复正常的阴道解剖结构，可使性功能得到恢复。