○B、人货电梯；
○C、爬架
○D、其它
施 工 单 位
对现场安全生产承诺
监 理 单 位
对现场安全生产承诺
建 设 单 位
对现场安全生产承诺
认真落实各级安全责任，建立健全安全组织机构，配备足够数量的专职安全人员，及时提取安全经费，认真落实行业管理规定，开展重大危险源的专项治理工作，落实“三创”工作要求。
项目经理：
建设单位代表：
（单位公章）
安全报监意见经办人源自年 月 日企业安全部门负责人：
（单位公章）
严格执行国务院393号令规定的安全监理职责，认真审查安全技术措施和专项施工方案；认真监理强制性条文的落实，发现安全事故隐患要求立即整改，情况严重的要求暂时停止施工并及时报告。
总监理工程师：
（单位公章）
准确提供施工现场及毗邻区域的相关资料，不对施工、监理等单位提出不符合安全法律法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期，及时确定和提供工程安全作业环境及安全措施所需费用，提供建筑工程有关安全施工措施资料，对违法发包工程承担安全生产责任。
施工单位
《安全生产许可证》证号
建设单位
联系人
联系电话
监理单位
总 监
联系电话
保险公司
保单号
保费金额
有无需组织专家组进行论证审查的工程
○A、深基坑工程
○B、高大模板工程
○C、30M及以上高空作
业工程
○D、其它
工程
周围
环境
○A、临 近高压电线；
○B、临近居民区、商业区;
○C、其它
大型设备使用情况
○A、塔吊；
建筑工程安全报监审查表
报监序号：
工程名称
建筑面积（M2）
工程地址
造价（万元）
开工日期
竣工日期
结构
层次
项目
负责人
安全考核
合 格 证号
联系电话
工地现场专职安全员:考核证书证号:(1万M2以内至少一人)；
现场专职安全员:考核证书证号:(1～5万M2以内至少二人)；
现场专职安全员:考核证书证号:(5万M2以上至少三人)。