医院护理工作规章制度一、护理质量管理制度1．本院实施医务部、感染控制科、科室护士长三级护理质量监控管理。

2．医院质量科主要负责医院护理质量的日常组织和协调工作，以及制定护理质量控制方案、组织实施护理质量管理检查监督、标准制定和修改、资料汇总分析、质量体系维持等工作。

3. 科室护理质量管理工作由各科室护士长负责组织开展。

4．医院感染控制科应根据国家相关要求，结合本院工作实际和具体条件，制定护理质量控制方案，内容包括护理质量管理目标、计划、标准、措施、效果评价及信息反馈等，并组织实施。

5．医务部及各科室定期对护理人员进行质量管理教育，提高质量意识，使全体护理人员积极参加质量管理活动。

6. 医院感染控制科定期进行护理质量检查分析，针对问题，提出对策，改进工作。

7．建立、健全登记及统计制度。

医务部和各科室建立护理质量检查分析登记本，医务部每月向各科室反馈通报科室质量管理情况。

8．护理质量的检查结果与评优和奖惩相结合，并作为医院管理的重要评审内容。

二、护理值班制度根据医院管理规定及要求，确保护理质量管理，制定护士长值班制度。

1．为加强护理业务指导，及时处理护理疑难问题，设护理排班表。

2．值班员由医务部副主任及各科室护士长承担；每周轮流1次。

3．负责陪同院领导查房，了解护理工作存在问题或好人好事。

4．协助处理突发、紧急事件，并及时上报医务部。

5．现场指导危重病人抢救工作及疑难护理技术操作。

6. 负责处理值班期间护理投诉或纠纷。

7. 值班者负责每周组织各科室护士长内部交流会。

8．做好交接班及值班记录。

三、护理排班制度1. 护士长负责科室护理人员的工作安排。

按照每周工作五天、每天8小时的原则进行排班。

2. 排班应体现24小时连续、明确整体护理责任组划分、人员新老搭配、合理安排的特点。

3. 护士不得私自换班，特殊情况须经护士长同意后方可换班，且必须更换排班表。

4. 一天内事假由科主任批准，两天以上事假由院领导批准。

5. 妊娠及产后哺乳时间按医院相关规定执行。

6. 护士长应酌情参加节假日临床值班，特殊情况适当代班。

7. 护士长应按时按要求完成排班。

四、护士长离岗交接班制度护士长休假、病假、参加应急任务离岗、离院时，与代护士长应认真交接工作。

1．交护士长离岗日期。

2．交休假期间的月计划及周安排。

3．交如何落实护士长一日工作程序。

4．交如何严格把关，保证安全。

5．交目前急需落实的工作。

6．交院周会、护士长例会的时间与地点。

7．交工作方法：⑴如何主持晨会；⑵如何组织标准自查自评；⑶填写月报表的方法及送交日期；⑷填写护士长手册的方法；⑸整理护理弹性排班方法。

8. 交接完毕，填写交接登记表，双方签字后，上报医务部。

五、护理会诊制度1. 凡遇疑难病例及不能解决的护理问题，需要其他科室进行专业指导者应及时申请护理会诊。

2．护理会诊分为：科间会诊、全院会诊、院外会诊。

⑴科间会诊：主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由责任护士填写“护理会诊申请单”，护士长签字同意后送应邀科室，同时向医务部汇报备案。

应邀科室及时派出人员进行会诊提出处理意见，并写好会诊记录。

科间会诊一般应在2小时内完成。

⑵全院会诊：主要用于需多科协作解决疑难、危重病人的护理问题，由护士长填写“护理会诊申请单”报送医务部，医务部安排相关科室及本部门人员参加。

会诊由科室主任主持，主治医师报告病情，提出需解决的问题，参加会诊人员查看病人后，提出会诊意见，最后由主持人综合会诊意见，总结出解决问题的具体措施，并做好会诊记录。

全院会诊一般应在3小时内完成。

⑶院外会诊：外单位邀请我院护理人员会诊应先与我院医务部联系，领导批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。

我院申请外院护理会诊，由所在科室向医务部提出申请，医务部负责联系，会诊程序同院内护理会诊。

3. 会诊地点常规设在申请科室。

4. 护理会诊人员应当是专科工作3年以上、具有较强的处理专科复杂疑难病例能力的护理骨干，由医务部或护士长根据会诊问题选派。

会诊中，会诊人员要认真仔细，明确提出会诊意见。

六、护理训练考核制度1. 医院护理训练的方式包括岗前培训和岗位培训两种。

每位新来院的护士必须进行岗前培训。

通过岗前培训和试用期考核的护士每年需参加岗位培训。

2．岗前培训由医务部及科室共同负责组织实施。

医院培训时间为60天，安排在上岗前集中进行。

科室培训时间不少于30天。

培训内容包括医院文化、职业道德、规章制度、护士基本素质及礼仪规范、护理基本技术操作等。

3. 岗前培训结束后，医务部针对教育内容组织考核，考核合格后方可上岗。

对不合格的人员组织补考，补考合格后才能上岗。

4．因特殊原因未能参加集中岗前培训的新上岗者，要依照本制度的教育内容进行自学，自学后申请岗前培训考核，考核合格后方可上岗。

5．岗前培训应与试用期教育相结合。

新上岗的护理人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位培训，并在转正前作出评价。

6．护理岗位培训由医务部和科室共同组织实施，并分别制定医院和科室年度护理岗位培训计划，内容包括基础理论、基本技能、专科技能以及新技术、新业务和新进展，并组织实施。

7．岗位培训的方式包括专题讲座、护理查房、专业理论学习及临床技能训练以及外出进修、出境学习、特殊岗位培训。

8. 护士岗位培训的参训率和参考率均应在100％。

9．岗位培训的考核管理办法以学分制和季度、年度考核相结合的方式进行。

七、护理业务培训学习制度1．护理业务培训学习会每月召开一次，由医务部或其指定的高年资护士组织召开。

2．护理业务培训学习会除向新上岗护理人员宣传医院制度及健康教育外，同时听取病人对医疗、护理、服务态度和管理工作的意见和建议，并据此改善和提高工作质量。

3．开会前二天，组织者应通知各科室护士长收集意见、建议。

4．各科室应建立护理业务培训学习会记录本，每次记录须有与会者签字。

5．对病人的意见及建议能够改进和采纳的，应立即协调有关部门及人员解决；因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。

6．医务及护理人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。

八、查对制度㈠临床科室1．护理人员在执行医嘱或各项操作时应严格“三查七对”：操作前、操作中、操作后查。

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2. 清点药品时或使用药品前应当检查药品的质量、标签、批号、有效期和失效期。

如不符合要求，不得使用。

3. 给药前，注意询问有无药物过敏史。

使用麻醉精神药品、医用毒性药品时，应当反复核对。

㈡手术室查对制度1. 接患者时，查对科别、姓名、床号、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

2. 手术前，查对姓名、性别、诊断、手术部位。

3. 凡进行或深部组织手术，要在术前与关闭前清点纱布、棉垫、棉球、器械、缝针等；术毕再清点复核一次。

4. 手术留取的标本，由洗手护士及时登记并查对科室、姓名、床号、住院号、部位和标本名称，同时核对病理送检单。

再由手术室指定人员，对标本盛器的标签与病理单上所填各项再次核查，无误后将两者放置一处与外勤服务中心取标本人员面交。

㈢消毒供应室查对制度1. 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2. 发器械包时，查对科室名称、品名、数量、消毒有效指标、消毒日期。

3. 收器械包时，查对品名、数量、质量。

九、健康教育制度㈠健康教育的内容1．对门诊患者及家属要进行一般卫生知识(个人卫生、公共卫生、饮食卫生)教育，常见病、多发病的防治知识，简单的急救知识等内容的健康教育。

2. 进行相关检查、治疗、用药、饮食知识介绍指导。

3. 做好术前准备及术后注意事项指导。

㈡健康教育的形式1. 门诊利用患者候诊时间进行集体讲解、电视宣教。

2．利用宣教栏、图画等形式进行宣教，做到标题醒目、内容通俗。

3．结合病情、家庭情况、生活条件做个别指导，具体讲解。

十、抢救物品管理制度1. 一切抢救药品、物品、器械、仪器均须放在固定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。

2．值班人员要熟练掌握急救车及备用物品、药品、仪器放置位置，能熟练掌握抢救仪器的性能、使用方法，常用抢救药物剂量及作用。

3．急救车指定专人管理，每日检查，保持清洁整齐，规范放置，确保急救药品和器材准备齐全，完好无过期，保持良好备用状态。

4．药品、器械用后及时清理、消毒，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。

5．做好各种抢救仪器设备保养，使之保持完好、清洁、备用状态。

6．病区护士长每周及节假日前须检查急救车和其他急救物品、器材并签字。

十一、护士职业暴露防护管理制度1．职业暴露主要指医务人员在院内从事规范的诊疗、护理等。

工作过程中，意外受到病原体或含有病原体的污染物的沾染、损伤，或意外吸人等，造成感染或可能造成感染的情况。

2．发生职业暴露后应按报告程序及时上报。

3．护理人员应当遵照标准预防原则，将所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质。

接触这些物质时，必须采取以下防护措施：⑴进行有可能接触病人血液、体液的治疗护理操作时戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

⑵在治疗护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到护理人员的面部时，护理人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染护理人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

⑶护理人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4．进入隔离病房、感染性疾病病房、高危病房工作时，均需戴口罩或酌情穿隔离衣、鞋套。

治疗护理操作后，应按要求洗手。

5．使用后的锐器必须直接放人锐器盒内。

禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的刀片、针头等锐器。

6．严格遵守各项操作规程。

在进行侵袭性(有创性)护理操作时，要保证充足的光线，并特别，注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

十二、医务人员手卫生制度为预防和控制医院感染，提高医疗质量、保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医疗机构医务人员手卫生规范》相关要求，结合我院实际，特制定本制度。

1. 手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

“手卫生”是控制医院感染最基本、最重要和最简单易，行的措施。

2. 医务人员洗手指征⑴直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，护理特殊易感病人前后。

⑵接触病人粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。

⑶戴口罩和穿脱隔离衣前后，脱手套后。

⑷进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后。

⑸手部有可见的污染物或被病人的血液、体液污染后。