外科手术患者易发生VTE的普遍原因： 管壁损伤、血流缓慢、高凝状态（ Virchow经典理论）
血管壁 局部损伤
1856年Virchow 提出经典血栓 形成三要素
手术造成血流缓慢 如术后制动、术中止血带
围手术期体液丢失 组织损伤引起的血小板黏 聚能力增强也导致应激性血 液高凝状态
血流缓慢
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
外科住院患者的Caprini风险评估模型
1分 41～60岁 小手术 BMI>25kg/m2 腿肿胀 静脉曲张 2分 61～74岁 关节镜手术 大 的 开 放 手 术 （>45分钟） 腹 腔 镜 手 术 （ >45 分钟） 恶性肿瘤 3分 年龄≥75岁 VTE病史 VTE家族史 5分 卒中（1月内） 择期关节置换术 髋、骨盆或腿骨折
10. Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9
全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因
全身麻醉
•全麻使下肢血流显著减 少，有利于DVT形成
•全麻使红细胞变形性减 少，血粘度增加 •对纤溶的抑制和对因子 Ⅷ的激活作用较硬膜外 麻醉强
硬膜外麻醉
•硬膜外麻醉使阻滞平面以下 的血管扩张，下肢动脉血流和 静脉排空率增加，预防血栓形 成 •硬膜外麻醉对血液流变性质 产生积极效应，可明显降低黏 滞性，使红细胞变形性增加 •硬膜外麻醉对纤溶的抑制和 对因子Ⅷ的激活作用明显低于 全麻，降低了血液的高凝状态
围手术期VTE风险评估及预防
概念
内容
外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略 综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防 策略 指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方 案


外科医生关于抗凝观念的转变
高凝状态
活动量减少：
（腹腔镜术后住院时间较短， 但出院后的活动量可能也不 比常规术后患者大）
12. CHEST 2008; 133:381S–453S
内容


外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 外科手术VTE预防策略
综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防 策略 指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药 方案
案例1： 63岁胃溃疡患者 行胃大部切除术 Caprini评分 年龄＞60岁 2分 VTE风险分度 VTE预防策略
手术时间＞45分钟
2分
总分4分； 推荐采用 因此属于VTE LMWH等预 中度危险 防
案例2： 65岁胰头癌患者 行胰十二指肠切除术（开腹）
Caprini评分 年龄＞60岁 手术时间＞45分钟 恶性肿瘤 Caprini评分 年龄＞60岁 手术时间＞45分钟 恶性肿瘤

肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。
肿瘤细胞本身的作用
直接激活 凝血系统产生 凝血酶
肿瘤细胞
间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质
高凝状态
13. 温绍君等主编, 肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012: P25
腹腔镜手术患者易发生VTE的原因
虽然手术创伤小， 但在手术激活抗凝系统 方面相似或稍微轻些 人工气腹和前倾体位 可以减少下肢静脉回流
防止大手术后深静脉血栓形成 是手术成功的重要保障之一
1. 蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志. 2010；30：152-155
外科患者近6成存在VTE风险
ENDORSE 研究:
共调查了6大陆超过32个国家的60,000多名患者，
其中涉及30,827例外科患者，
64.4%的患者存在VTE风险*
*采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准
2. Lancet 2008; 371: 387-94
腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高
（未采取预防措施）
腹外科手术患者的VTE发生率
妇科外科手术患者的VTE发生率
3. British Journal of Surgery 2004; 91: 965–974 4. CHEST 2001; 119:132S–175S
2012 年ACCP指南推荐的预防策略
除了建议早期活动； 不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C） 推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C） 推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、 或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防 推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防 建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施
卧病在床>72小时 妊娠或产后 有不明原因的或者习惯 石膏固定 性流产史 口服避孕药或激素替代 中心静脉通路 疗法 脓毒症（1月内） 严重肺病，包括肺炎 （1月内） 肺功能异常 急性心梗 充血性心衰（1月内） 肠道炎性疾病史 需卧床休息的内科患者
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
11. 李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2
癌症患者术后发生VTE风险较非癌症患者高
癌症患者 术后发生 DVT的危险 增加1倍多
与接受相似外科手术的 非癌症患者相比
癌症患者 术后发生 致命性PE危险
增加3倍多
12. Chest 2008;133;381S-453S
肿瘤患者易发VTE的特殊原因： 肿瘤细胞本身引发高凝状态
不采取预防措施 VTE发生率 ＜0.5%
低度危险
中度危险 高度危险
1～2
3～4 ≥5
1.5%
3.0% 6.0%
Caprini 风险评估模型： •简单易用 •合理地将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
外科常见手术患者的VTE风险评估（举例）

2012 ACCP指南非骨科手术VTE预防指南
指南综合评估 患者的VTE风险和出血风险 决定预防策略
采用Caprini风险评估模型 评估患者的VTE风险 指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风 险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评 估模型 Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而 Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE 风险分为低风险、中等风险和高风险。
腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因—— 全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉
一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：
全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者
P＜0.05
研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接 受间歇正压通气全麻。
5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
外科住院患者的出血危险因素
一般危险因素
活动性出血 既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 高血压未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内 合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 腹部手术 男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤， 复杂外科手术（2次或以上的手术），剥离困难 或不止一个吻合手术 胰十二指肠切 脓毒症，胰漏，前哨出血 除术 肝脏切除术 肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性 肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较 低 心脏手术 使用阿司匹林 ；术前3天内使用氯吡格雷； BMI>25，非选择性手术，5个或以上移植吻合处， 老年患者；肾功能不全，CABG以外的手术，体 外循环时间过长 胸外手术 肺切除术或扩大切除术 开颅手术 脊髓手术 脊髓创伤 游离瓣重建手术
肺栓塞(PE) 栓子迁移 深静脉血栓 (DVT)
5. 张福先等, 静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社. 2013; 239-244 6. Chest 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S
外科手术后大约1/3的死亡和VTE相关
内容

外科医生关于术后抗凝观念的转变 外科手术患者易发生VTE的原因 共同普遍原因（ Virchow经典理论） 不同类型手术的特殊原因： 腹盆大手术 肿瘤手术 腔镜手术（腹腔镜、盆腔镜手术） 外科手术VTE预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案

随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长， 炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；
止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血 液淤滞； 麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原 因而使DVT的发生率增加。

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

9. 肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04
老龄化及复杂的外科疾病病人明 显增加，使得大手术后DVT发生 更显突出 对有高凝状态的机体如高龄、肥 胖、合并有糖尿病、高血脂等病 人应用止血药，则会明显增加 DVT的发生率
外科预防血栓策略的主要障碍之一是 对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃 分析及临床研究已证实预防剂量的 LMWH几乎不增加有临床意义出血并 发症的危险
高凝状态
7. 温绍君，周玉杰等主编《肺血栓——多学科病例分析》P246-247
腹盆外科大手术患者易发生VTE的原因—— 手术时间和VTE风险相关
一项对75,771例手术患者的分析显示：
手术时间的延长会增加DVT的发生风险
8. J Vasc Surg 2007; 45:335–342
手术时间延长增加VTE风险的原因
手术相关的 特异性危险因素
出血会导致 严重后果的手术
6. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227S–e277S