言语吞咽评估及治疗技术贺媛首都医科大学附属北京康复医院主要内容【壹】【贰】【叁】【肆】失语症的评定与康复治疗构音障碍的评定与康复质量儿童语言发育迟缓的评定与康复吞咽障碍的评定与康复失语症的评定与康复治疗●概述●评定●康复注：初级听觉皮层颞上横回----41、42区接收和分析听觉信息Wernicke区颞上回后部分析初级听觉皮层的输入信号，并翻译弓状纤维联系Broca区和Wernicke区将信息从Wernicke区传至Broca区Broca区左侧第三额回下部包含产生言语所必须得运动模式初级运动皮层中央前回将从Broca区来的信息转变成运动以产生言语外侧裂周包括Broca区、弓状纤维及Wernicke区失语症Aphasia•定义：失语症是指神经系统的高级部位-大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交际过程中，语言的感知辨认、理解接收、组织运用及表达等功能的某一或某几方面失调的现象。
•病因：较常见的有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。
失语症的语言症状•听-听理解障碍•说-口语表达障碍•读-阅读障碍(dyslexia) •写-书写障碍外侧裂周失语综合征运动性失语Broca Aphasia, BA感觉性失语Wernicke Aphasia, WA传导性失语Conduction Aphasia, CA分水岭区失语综合征(Border zone aphasic syndrome)即经皮质性失语（Transcortical aphasia）经皮质运动性失语Transcortical Motor Aphasia, TCMA经皮质感觉性失语Transcortical Sensory Aphasia, TCSA 混合性经皮质失语Mixed Transcortical Aphasia, MTCA完全性失语Global Aphasia, GA命名性失语Anomic Aphasia, AA皮质下失语Subcortical Aphasia, SCA常见失语症类型的鉴别流程图失语症的检查方法----国际常用•The boston diagnostic aphasia BDAE 波士顿诊断性失语症检查英语国家普遍应用•Standard language test for aphasia SLTA 日本标准失语症检查•The western aphasia battery WAB 西方失语症成套测验•The Token Test 代币测试失语症的检查方法----国际常用•汉语标准失语症检查法CRRCAE 以SLTA为基础并结合汉语语言及文化特点编制•汉语失语症成套测验（aphasia battery of Chinese, ABC）参考WAB并结合国情编制汉语标准失语症检查法---CRRCAE注意事项•检查对象须为成人失语症患者•检查前须向患者说明检查目的•尽量使患者保持自然状态接受检查，不能给予规定提示以外的任何提示及答错的暗示，如实记录患者的反应•减少陪同人员，尽量一对一进行检查•当患者出现疲劳现象时宜中断检查，出现失败或拒绝检查的局面，应暂时终止检查LOGO患者一般情况及言语情况听复述画面说明执行口头命令句子动词的理解句子的理解动作说明命名阅读名词说说读执行文字命令名词名词出声读动词动词句子动词名词的理解句子漫画说明水果列举乘法减法加法听写描写抄写总结写计算汉语标准失语症检查名词动词句子除法名词动词句子名词动词句子注：共9个项目30个分测验失语症的康复治疗•概述•Schuell刺激疗法-------------------听为主•促进实用交流能力的训练------说为主•阅读理解的训练-------------------读•书写的训练--------------------------写•小组治疗失语症预后的部分相关因素：•训练开始期：越早越好•年龄：越年轻越好•轻重程度：越轻越好•原发疾病：脑损伤范围小、初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好•合并症：无合并症者好•利手左利或双利比右利者好•失语类型：表达障碍为主比理解障碍为主者预后好•性格：外向性格者好•对恢复的愿望：患者和家属对恢复愿望高者好•适应症：原则上所有失语症患者都是语言训练的适应症，但是有明显意识障碍，情感、认知、行为和精神异常、聋盲患者以及全身状况差如四肢瘫痪不能配合训练者除外。
•开始期：当原发疾病不再进展，生命体征平稳，应尽早开始训练。
•进行期：训练室训练配合家庭训练•结束期：经过一段时间训练后已达到相对静止状态（亦称平台期）•当患者出现以下状况时，可考虑停止语言训练：全身状态不佳、意识障碍、重度痴呆、拒绝和无训练要求、接受一段时间系统训练后已达静止阶段•语言训练场所应保持清洁、隔音，干扰少，不宜太大•形式多采用一对一训练，也可采用集体训练（目前多采用一对一的方式训练）•时间一般一次30分钟~1小时，每周3~5次，门诊患者可间隔较长•在语言训练的同时，应对患者家属提供指导，配合家庭治疗治疗方法•以改善语言功能为目的的治疗方法：阻断去除法；Schuell刺激法；程序介绍法；脱抑制法；功能重组；非自主言语的自主控制•以改善日常生活交流能力为目的的治疗方法：交流效果促进法；功能性交际治疗；小组治疗及交流版的应用课题演示•听理解的训练单词水平听理解句子水平听理解•命名的训练•复述的训练•阅读理解的训练•书写的训练LOGO汉语失语症心理语言评价与治疗系统治疗失语症失语症的分类治疗•完全性失语：教患者言语（音素-字-词、手势语、视觉交流）；再建患者使用言语的能力（实物-手势-功能操作）•非流畅性失语：教患者言语表达技能（音素-字-词）；自动性言语（数数1-21）；命名训练；看图说话；描述训练•失语法结构的治疗：再教（主谓宾、形容词、副词、介词、连词）；提示并逐渐增加语法成分（妈妈吃饭-妈妈一边吃饭一边看电视-昨天晚上，妈妈一边吃饭一边看电视）•命名性失语的治疗：再建命名事物（反复听读）；再建命名回忆（手势语提示-如剪刀）•听理解障碍的治疗：再建对口语的理解（单元音-双元音-辅音-单词）；再建口语理解途径（唱歌、复述词-单独读词-词句）Schuell刺激疗法概念和原理•概念：是以对损伤的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大限度地促进失语症患者的语言再建和恢复。
•原理：1、利用强的听觉刺激2、适当的语言刺激----------难度适中3、多途径的语言刺激---------听+视、触、嗅等刺激（实物）4、反复利用感觉刺激----------提高反应性5、刺激应引出反应-----------可评价刺激是否恰当6、正确反应要强化（鼓励肯定），错误反应要矫正刺激•评定：具体治疗课题进行时，治疗人员对患者反应进行评定。
•内容：正答“+”（设定时间内正答、延迟反应、自我更正）误答“-”无反应或部分正答给于提示•降级：连续无反应或误答应下降一个等级进行治疗•升级：正答率逐渐提高，提示逐渐减少，连续3次正答率>80%时，可进行下一课题的治疗•按失语症类型选择治疗课题失语症类型训练重点Broca失语构音训练、口语和文字表达Wernicke失语听理解、复述、会话命名性失语执行口头指令、口语命名、文字称呼传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语课题为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础完全性失语视觉理解、听觉理解、手势、交流板应用促进实用交流能力的训练•目的：使失语患者最大程度的利用其残存交流能力，能与他人发生或建立有效的联系，尤其是促进日常生活中必要的交流能力。
•训练原则：重视常用的原则（接近现实生活的训练材料）重视传递性的原则（除口头语外，还用书面语、手势语、画图等）调整交流策略的原则（运用交流策略选择适合不同场合和自身水平的交流方法）重视交流的原则（设定接近实际生活的语境变化，引发自发交流反应）•交流效果促进法：是促进实用交流能力训练的主要方法，PACE在训练中利用接近实用交流的对话结构，信息在语言治疗师和患者之间交互传递。
•适应证：各种类型和程度的失语症，尤其是重症失语症患者。
•具体方法：将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方，接受者通过重复确认、猜测、质问等方式进行适当反馈。
•交流效果促进法的治疗原则：•交换新的未知信息：表达者将对方不值得信息传递给对方•自由选择交往手段：不限于口语，如书面语、手势、绘画等•平等交换会话责任：交流双方处于同等地位，会话交替进行•根据信息传递的成功度进行反馈：治疗师为接受者时，要给于适当反馈，修正和发展表达方法阅读理解的训练•训练建立在阅读水平测试的基础上，判断阅读能力处于哪个级别上，如字形辨识层级、单词层级、短语层级、语句层级、段落层级、篇章层级。
针对阅读障碍的程度制定治疗方案。
•考虑视空间功能、注意力、记忆力等认知功能对阅读理解的影响书写的训练•临摹与抄写：促进非利手的书写运动技巧，促进文字辨认和理解能力•过度阶段：逐步放弃单纯抄写活动，增加自发性书写•自发性书写：听写、简单书写、功能性书写（便条、信件）•心理治疗小组•家庭咨询和支持小组•言语-语言治疗小组构音障碍的类型与评定•定义：指由于构音器官先天性和后天性的结构异常，神经、肌肉功能障碍所致的发音障碍；也包括某些虽不存在任何结构、神经、肌肉、听力障碍所致的言语障碍，主要表现为完全不能说话、发声异常、构音异常、音调和音量异常和吐字不清。
•病因：常见于脑血管意外、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、Parkinson病、多发性硬化等。
•言语清晰度(speech intelligibility) ：又称语音清晰度、言语可懂度或语言可懂度，即听众可以准确的获得说话者语音信号表达信息的程度。
它是言语－语言病理学（特别是在构音障碍）的重要概念。
•言语清晰度降低是构音障碍最重要的临床和社会学症状，改善言语清晰度是构音障碍治疗的基本目标。
构音障碍的分类•运动性构音障碍：是指由于神经病变、与言语有关肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。
如脑外伤、脑瘫儿童的言语障碍•器质性构音障碍：是指由于先天和后天原因，构音器官结构异常所致的构音障碍。
如唇腭裂及舌系带短缩所致的构音障碍。
•功能性构音障碍：是指发音错误表现为固定状态，但找不到明显原因的构音障碍。
多见于学龄前儿童。
预后较好。
中国康复研究中心构音障碍评价法•内容：包括构音器官检查和构音检查两方面。
•目的：1.构音障碍的有无、种类和程度判定。
2.原发疾病及损伤部位的推定。
3.作为制定治疗计划和评价治疗效果的依据。