70%
宫缩 乏力
中国«产后出血预防处理指南»指出：
所有孕产妇都可能发生产后出血，有一种或多种高危因素 者更易发生。 注意：有些孕产妇如人生高血压疾病，妊娠合并贫血、脱 水或身体矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准 ，也会出现严重的病理生理改变。
产后出血输血输液管理
产后出血的定义
WHO： 产后24小时内出血≥500ml
• 突发大量产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出 血和血肿容易被忽视。
• 出血量的绝对值对不同体质患者临床意义不同，因此，最好能计算 出产后出血量占总血量的百分比。
• 妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质（kg）×7%×（ 1+40%），或非孕期体质（kg）×10%.
产后出血输血输液管理
产后出血输血输液管理
产后出血输血输液管理
产科头号杀手：产后出血
* 2014年WHO对全球孕产妇死亡原因系统分析（115个国家 417个数据库）：
--2013年全球有超过78000例女性死于产后出血 * 东南亚地区，产科出血死亡率占孕产妇死亡的35.8%，是孕产 妇死亡的首要因素。 * 70--80%的产后出血患者病因为宫缩乏力
>40
30
轻度焦虑
> 20-30 焦虑、易怒
5-20
萎靡
无尿
昏睡
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休克的病理生理
1、病理因素——儿茶酚胺释放——微动脉、微静脉收缩—— 血压升高——维持重要脏器供血、供氧
2、前毛细血管括约肌痉挛——毛细积血管灌流不足——组织缺 血、缺氧——组织酸中毒——微循环血管平滑肌舒张（失驰） ——真毛细血管大量开放——血液淤滞——有效循环血量进一 步下降——血压下降、血液浓缩——动静脉吻合支、直通路开 放
FIGO： 早期产后出血：分娩24小时以内，阴道分娩出血≥500ml
，剖宫产≥1000ml 晚期产后出血：分娩24小时至产后6周
中国定义： 顺产分娩后24小时内出血≥500ml 剖宫产24小时内出血量≥1000ml 晚期产后出血定义为：产后24小时至6周之间出现的子
宫大量出血
产后出血输血输液管理
• 诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计。错误低估 将会丧失抢救时机。
指南推荐产后出血的预防
产
道
加强产前保健
预防性使用缩宫剂，如缩宫素 或麦角新碱
出
血
预
积极处理第三产程
延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带
防
预防性子宫按摩
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指南推荐产后出血的治疗
产
一般处理
道
子宫收缩乏力处
出
理
血
针对产后出
产道损伤处理
处
血原因处理
理
胎盘因素处理
凝血功能障碍处理
积极处理第三产程
产妇生命体征（心率、血压及呼吸）可能是平稳的，尿量正常
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体液在体内的分布
细胞外液约占体重的 20%，它又称机体的 内环境
细胞内液占体 重的30-40%
血浆（占体重的5%）
组织间液（占体重的15%）： 绝大部分的组织间液能迅速的与血管里的 液体或细胞内的液体进行交换取得平衡， 对维持机体的水和电解质平衡起着很大作 用，故又称功能性细胞外液。
12.3
11.1
3.1
7.5
3.1
5.1
1.2
0.6
产后出血输血输液管理
2012年 2013年
27.0 12.9 10.9 8.0 5.2 3.2 1.4
28.2 13.3 7.8 11.4 6.8 2.6 0.6
导致产后出血的原因
1% 凝血
10%
20%
胎盘残留 或滞留
软产道 损伤
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止血方法： 各种止血技术+输液复苏
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产后出血止血方法
• 缩宫剂应用 • 按摩子宫 • 水囊压迫或宫腔填塞 • 宫颈钳夹 • 血管介入或腹主动脉球囊 • 子宫切除
止血方法即使基本成熟
产后出血输血输液管理
产后出血导致脏器功能损害、子宫切除、孕 产妇死亡很高医原因？
出血主要在子宫，子宫肌纤维在缺血缺氧状态下对止血措施 不敏感，反复止血操作增加损伤，不良结局风险增加。
呼吸（次/分） 尿量（ml/h） 神经系统症状
Ⅰ（代偿期） 0.5 <100 10-15%
≤100
Ⅱ （轻度） 1 1000-1500 >100 15-25%
Ⅲ （中度） 1.5 >1500-2000 >120 25-30%
ⅠV（重度） 2 >2000
>140
正常 下降 显著下降 极度下降
14-20 >20-30 >30-40
淋巴液、脑脊液、房水等
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休克分期——失代偿期
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子宫收缩乏力处 理 宫缩剂：如麦角 新碱、缩宫素
止血药物
手术治疗
产科出血特点
• 妊娠期妇女血容量增加30--50% • 血浆增加多于红细胞增加，血液相对稀释 • 可耐受自然产后24小时出血500ml • 剖宫产后24 小时出血100ml
....当产妇出现血容量不足的初期临床表现时 其脏器缺氧或凝血功能可能已尽失代偿
关注输血及输液复苏！要把握液体复苏最初“黄金一小时”
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液体复苏存在问题
• 出血量估计严重不足，输入过晚 • 缺血、缺氧再灌注损伤 • 早期输入过多出现并发症如肺水肿或心衰等现象 • 缺乏有效的监测指标：包括静脉系统、微循环、凝血功能
等
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失血性休克的分级
分级
SI 失血量（ml） 心率 血压
3、持续的微循环障碍——弥漫性血管内凝血
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休克分期
• 1.休克代偿期——微循环缺血期 • 2.休克失代偿期——微循环淤血期 • 3.多脏器功能衰竭期——DIC期
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休克分期——代偿期
少灌少流、灌少于流
1.血液重新分布：皮肤、腹腔内脏、肾脏的血管收缩明显，脑 动脉、冠状动脉收缩不明显。 2.自身输血：静脉系统属容量血管，可容纳总血容量60-70%， 肌性微静脉、小静脉收缩肝脾储蓄血库紧缩减少血管床容积， 增加回心血量。 3.自身输液：毛细血管中流体静压下降，组织液回流进入血管 ，增加回心血量。
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2009--2013年我国孕产妇主要死因构成比（%）
主要死因
2009年 2010年 2011年
产后出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病 血栓及肺栓塞症 肝病 产褥感染
28.1 14.7 8.1 10.3 5.1 4.4 1.5
27.8
28.6
9.211.4Fra bibliotek10.910.2