好
2、归纳法(小骨集约法)
第二步:系统整理
? 1、将多个原因按“人、事、时、地、物” 或“人、机、料、法、环、测”进行逐层分 类
? 2、按照不同层别的原因归类后 ,仔细找出相 同层别不同原因之间的因果关系
? 3.将原因之间的关系,在鱼骨图中用箭头联 接
人
为
给患儿预约的检查
什
时间不合适
么
不了解患儿
摔关倒漏水
为什么1床在 卫生间受伤了？
2、归纳法(小骨集约法)
此方法包括两项主要活动 ?第一步:找原因 ?第二步:根据层别,系统整理出这些原因
2、归纳法(小骨集约法）
第一步:找原因
? 给出1-3分钟的思考时间 ? 每人1-10张小卡片或小便签纸 ? 每人写几个原因(如10个原因) ? 圈长整合大家的原因 ,删去重复的部分,可相互启发 ? 相互互补充随时添加新的 idea ? 尽可能找出所有可能会影响结果的因素 ,越具体越
12:05 12:15 12:20 13:00 13:10 13：30 13:50
患者于某，女， 86岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅 推入病区，接诊医生杨医生，护士责护 B
责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分， 患者近3个月内有2次跌倒史。 责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介 绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。 早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。
特性要因图
为多人共同讨论,以找 出事物之因(要因果(特性) 关系的一种绘图方式。代 表“结果与原因”间或 “期望与对策”间的关系。
? “鱼骨图”
? “因果图”
? “石川图”
石川 馨博 士
特性要因图的意义
? 利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握 细节,并利用图示”的方法详细地确认、发现 问题产生的所有可能原因,是找出问题根本原 因的重要工具。
2017年护理不良事件发生率居前五位的与2016年同期对比
从上表可以看出，药物事件、跌倒事件发生率 较2016年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤 事件较2016年增加，坠床事件发生例数与2016年
（二）护理不良事件分级情况
表1：2017年护理不良事件分级情况 统计表
2017年护理不良事件分级构成情况统计表
? 2018年1月19日病区基本情况介绍8:0018:00
? 接班时：44人，出院6人，入院8人，交班 46人
? 早班（7:30-3:00）：早A,早B
? 晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B
? 行政班：护士长，办公室班，责护A（下午 请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院 节目排练）
12:00
大骨展开法——发散思考
人
医生/护士 患者 /家属
配置比例
文化
权限
认知
机
服务机构 委员会
料
材料 药品
法
法律 /法规 制度
环
空间 通道
测
巡查 检测指标
评价
健康教育
科室
血液
流程
物体
不良事件管理
资质 培训 岗位职责 同工同酬 绩效 /能力
人员调配
诊疗风险 防护
诊疗方案 选择
复查预约 出院随访
设备 仪器 信息化
? 三级不良事件：是指对患者生命不构成威胁，对患 者健康影响轻微，事件范围仅限于个体，无医疗纠 纷倾向，科室内部有能力独立处理者。
跌倒损伤程度
0级 ? 没有伤害。
Ⅰ级
? 扭伤、摔伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤，仅需简单治 疗与观察。
Ⅱ级
? 扭伤、大面积划破、大或深撕裂伤、小挫伤，需要冰敷、 包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度。
2017年护理不良事件分级情况与 2016年同期比较
从上表中可以看出，这25例护理不良事件中， 二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为 10例。2017年护理不良事件发生总例数较2016 年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2016 年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程
2017年二级护理不良事件发生类别统计表
37.8℃ P：130次/分 R：18次/分 BP： 142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入 院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有
2次跌倒史。诊断为：胃炎、肺部感染、胆囊结 石、脑梗塞。患者于2018年1月19日16:30分进 入卫生间时，不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长 约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧 位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包
炒菜不 好吃
环
1、锅受热不好 2、电源线故障 3、断电 4、锅有味道
机
1、不新鲜 2、调料不好 3、菜没洗干净 4、材料变质
料
1、气压不够 2、光线不足 3、厨房杂乱
1、放菜顺序不对
法 2、油没烧开
3、调料放的时机不对 4、调料放的量不对
大骨展开法——发散思维
材料
地 板 湿
垫圈损 坏未维修
保一养个开
? 2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评 估不到位，措施落实不到位，有依赖家属翻身现象，未认真观察受压 部位皮肤，发现潜在的压疮后未重视。
? 3、对骨折病人如何翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。 ? 4、健康宣教不到位，未采取个性化健康教育，家属更换频繁，宣教未
引起患者及家属的重视，未及时评价宣教效果。 ? 5、患者烦躁，表达不清，长期卧床、大小便失禁，营养状况差，全身
? 特性要因图是改善现场问题最方便又有效的 方法
用途
? 找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原 因,层层分解,直至末端原因。从而促进问题 的解决。
? 用于单一目标的分析。
用途
1、绘制因果图是一种教育 ? 让大家一起讨论,就是每一个人把自己的经验及技术内容
发表出来,每一位参加绘图的人员就可以获得新知,并且只 要看到因果图就可以学到很多东西。 2、因果图为讨论问题的捷径 ? 因果图是以问题的原因为目标,大家一起检讨的方法。这 样大家的讨论就不会脱线,对着共同的目标可提出建设性 的意见供大家讨论,所以效果很大。 3、因果图可表示出技术水平 ? 因果图若写得好,可以说对制程的内容已有充分的把握,技 术水平越高,绘制出的因果图内容就越充实。
特性要因图的意义
? 强调集体的智慧,强调思维的碰撞,通过完整 的分析整个问题生的原过程、掌握每一个细 节,掌握每一个可能影响结果的步骤,找出问 题产生的所有可能原因,因此,它是找出根本 原因的更要工具,也是改善现场问题最方便又 有效的方法。
分类
两种类型的特性要因图的比较
类别
原因追求型特性要因图
鱼头方向
? 5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有 数，对跨专业疾病的护理，及时请相关专业科室指导。
? 6、组织学习压疮的预防及护理相关知识，提高认识，根据患者病情 按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。
? 7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。 ? 8、增加护理用具，根据科室需要申请配备气垫床。
水肿。 ? 6、压疮相关知识培训不到位，缺少风险管理培训，防压疮用具配备不
全。 ? 7、护士长对核心制度落实情况监管不到位，对平时各班职责履行情况，
特别是夜间工作落实情况监管不到位。
加强压疮的管理
? 1、认真落实交接班制度及分级护理制度。 ? 2、责任护士认真做好高风险评估 ,根据评估结果采取有效措施，悬挂
? 认真、客观的分析原因，以使因果图能反映 原因的全貌
? 确认末端原因
专科评估不到位的原因分析鱼骨图
管
护
培训足考不核够理不专方科法经评未验乏观估掌应能不缺低察变力 足护士 年、《士资评临估床专识流科不缺判学动知足乏性维习性强评思主不专评不科估到
握
护程理未考掌
位
方 法
核评握分 细则》 未掌握
首优护理问题不准确的原因分析鱼骨图
◆大要因通常代表是一个具体方向 ◆中要因通常代表的是一个概念想法 ◆小要因通常代表的是具体事件 ◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一 支特性要因图就会有24个小要因,且这些要因 都不能重夏
? 层层原展因开完全图 原因
类别
类别
第三 层原 因第原第层二因一原层
因问题
原因 类别
原因 类别
应用步骤
向右
箭头所指
问题
鱼骨（要因）
原因
如何发问
Why（为什么）
对策追求型特性要因图 向左 目的
对策或手段 How（如何）
特性要因图的分类
A、原因 追求型
用于“要因分 析”(鱼头朝右）
B、对策 拟定型
用于“对策研 拟”(鱼头朝左）
为 什 么 ？
如 何 ？
如何进行原因分析
? 常用方法有大骨展开法(演绎法)和小骨集约 法(归纳法)
管 理
培训不够
护
士
缺乏发散性思维 概念不清
未重视
专科知识缺乏 病情不了解
质控 不足
经验缺乏 未重视
低年资护士
病情复杂
患 者
护理评 估不全
面
未告 知不 适、
方 主诉
法
首优 护理 问题 不准 确
患者于某，女，86岁，于2018年1月19日 12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊 轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：
警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，重 点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。
? 3、责任护士认真履行职责，采取个性化的健康教育，使患者及家属 对潜在并发症充分重视，提高患者及家属对疾病的认识，主动配合治 疗。