护理不良事件警示教育
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护理不良事件天天发生在我们身边 我们应该客观对待，要重视，要面对 ，要解决！
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护理不良事件
美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害 ，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者 皆有。
国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损 伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠 纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误 、误吸或窒息、烫伤等。
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输血
1.失血性休克患者（0型）申请输血，护士到血库 核对取血900ml（其中有一袋200mlB型血）,回到 手术室与麻师再次核对，但只核对血袋上的条码 ，加入第二袋血时，手术完毕送回科室，15分钟 后，病房护士发现血尿，立即停止输血，发现血 型输错。 2.护士把输给47床患者的血拿给46床患者输，血 型不同，患者家属提出：我们都差不多出院了怎 么还要输血呢？护士还是给该患者输了，几分钟 后被接班的护士发现，立刻停止输入，经观察处 理后未对患者造成明显不良影响。
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护理
1.护士为气管切开患者，给予鼻导管吸氧。
2.长期血透患者摔伤致脑外伤神志不清，医生交代右侧上 肢不能测血压和输液。护士因患者烦躁给予约束带约束双 上肢，致动静脉吻合瘘堵塞。
3.护士从输液侧肢体为患者抽血，导致检查结果不准确。
4.查房发现，监护血压的患者，护士把血压袖带反扎，每 15min测一次，并且袖带扎于留置针输液侧上肢，查看时 ，穿刺处已外渗肿胀。
4. 妊娠高血压患者，医嘱有降压药，医生 再次查房时发现血压仍然很高，询问才知患者 未服药。
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用药
5. 医生下医嘱卡托普利25mg(分两次口服)，护士 一次性把卡托普利25mg给服患者。
6. 医嘱下某患儿输入氨茶碱50mg，护士为患儿输 入了2支。（注射用氨茶碱，常规剂量为0.25g/支， 患儿超10倍剂量使用）
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治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术 ”，术后医嘱开：0.9%NS+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中 断3h,医生意思是由左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护 士按常规由静脉泵进，一周后行“左股静脉造影术”发现 泵进方式有误，只好重新置管造影。
2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为 复方氨基酸250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实 习护士把复方氨基酸250ml加给患者。患者家属发现输液卡 上是500ml，为何输的液体是250ml?
疾病问题
的执行力度不够，是护理不良事件发生
环境安全
的重要因素。
仪器设备
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病
的观察不到位，技术水平低下会致操作
不当。
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用药
1. 某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将 打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静 脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡 。
2. 某医院医护人员没有按照规定进行查对 ，为17例麻疹患儿输入了过期半年之久的“肌 苷葡萄糖注射液”，后被患儿家属发现。
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护理
7、某患者月12日因“腹痛1天”进院，于11月14日8时6分 患者忽然猝死，家属不能接受现实，对死因有异议，要求查 看监控录像，发现后夜班对一级护理病人有两次未执行每小 时巡视一次，并有睡觉现象。
8、一位手术后患者，因全身冷，自行使用充电热水袋，2h后 ，当班护士查看皮肤，发现左髋部8×5cm水泡，右侧腰部 8×2cm皮肤烫伤。
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用药
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给 服患者。服药护士领回药（75mg/片）后放在药 盘，有护士好心把药品倒入科室备用药品瓶内 （原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片 和75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶 中把75mg/片规格的药当做25mg/片发给患者3片 ，致患者超量服用225mg。
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国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳ afetyＡgency）为患者安全性事件的分级：
１无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性 事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。
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护理
9、护士把36床甘露醇加给35床患者，家属用手机照下来。 10、护士为患者导尿后包皮未退回，到科室住院，患者包皮 已肿胀，难以回退，反应给医生没人处理，到手术室待手术 ，由手术室护士退回包皮。 11、护士为患者做微波治疗。患者自感温度不够，要求调高 ，护士按照患者要求调高功率，2次微波治疗后切口出现 1×1cm水泡。
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护理
5.一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢， 最后死亡。
6.某科5月8日新进1名患者，医嘱给予吸氧，护理组长安 排护生给病人吸氧，患者吸氧5分钟后，自述胸闷，组长 立即给予拔掉吸氧管，并告知患者重新更换湿化瓶，回 到处置室打开湿化瓶闻到有气味，立即询问护生在哪取 的湿化液，护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛，立即 给患者更换湿化瓶及湿化液，吸氧5分钟后患者症状缓解 ，未诉不适，患者及家属未提出异议。
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护理不良事件有哪些？
1 静脉炎与静脉输液外渗 2 导管脱落 3 坠床与跌倒 4 误吸与窒息 5 压疮 6 烫伤与烧灼伤
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护理不良事件有哪些？
7 用药错误 8 治疗错误 9 护理错误 10 药敏差错 11 液体渗漏 12 标本差错
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护理不良事件有哪些？
13 供应室不良事件 14 护理文书不良事件 15 实习生单独操作 16 转运安全
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护理不良事件按照原因分类
对护理不良事件防范意识的强弱在一
沟通不良
定程度上影响护理不良事件的发生
违反制度规程
急躁、过分自信等心理状态是护理不
评估不足 资质和能力问题
良事件发生的影响因素。 惯性思维以及片段性的思考问题等思
维状态有可能导致不良事件的发生。
管理和流程问题 责任心不强、对核对制度及操作规程
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护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察 及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临 床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级 别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。