需制修订相关制度或技术文件
审查评价人签字/日期
风险等级
风险区域
评价方法
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
注：风险评价方法
1工作安全析（JSA）②工作危害性分析（JHA）③危险与可操作性分析（HAZOP）④安全检查表（SCL）⑤直接判断法⑥失效模式与影响分析（FMEA）⑦故障树分析（FTA）⑧环境因素识别评价⑨其它：
变更管理控制表
使用单位：年月日
1、变更详细情况（由变更的风险评价组织单位填写）
变更名称
所在单位/区域/装置
变更编号
经办人
联系电话
变更描述：（包括变更原因、变更前后内容、附加材料等描述，若内容较多可另附页）
（1）变更原因：
（2）变更前描述：
（3）变更后描述：
（4）附加材料：
变更类型
□劳动组织变更 □生产工艺变更 □设备设施变更 □项目变更
（1）风险评估组织单位安全总监（副总监）监督审核意见：
签名：
年 月 日
（2）评估小组负责人意见：
签名：
年 月 日
（3）风险评估组织单位负责人意见：
签名：
年 月 日
□紧急变更
变更事项涉及专业
□生产工艺 □设备（□动设备 □静设备 □电气 □仪表）
□HSE □质量 □消气防 □计量 □物资供应 □人力资源 □其它
变更涉及单位
变更等级
□一般变更 □较大变更 □重大变更
2、变更的影响因素审查和风险评价（由评价小组负责人组织完成）
参与审查
专业（单位）
影响因素
风险评价
控制措施
变更的风险等级：（变更事项的风险等级为各影响因素的风险评价中最高风险值所对应的风险区域，见下图，其中若最高风险值有多个对应区域的，需全列举）
风险区域：
风险等级：□低 □一般□较大□重大
（风险等级与风险区域对应关系：重大风险（红色）、较大风险（橙色）、一般风险（黄色）和低风险（蓝色）4个等级）
3、影响因素审查和风险评价结果的审核确认