伤口暴露优点
暴露切口避免感染，可使创面干燥，减 少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，揭 去敷料，避免了大量汗液对切口的浸蚀 利于切口愈合，减轻组织水肿，改善局 部血液循环，基本避免伤口“伪足征”， 切口暴露后便于观察和护理 ,节省了大 量敷料和胶布 ,从而减少了胶布引起的 过敏反应 ,也减轻了病人的经济负担
பைடு நூலகம்
抗生素应用原则
Ⅰ类伤口原则上不用抗生素，最多只需 在术前应用一次 Ⅱ类伤口预防性应用，术前术后2天内， 选择小剂量广谱抗生素，如无感染迹象 此后不能再用 治疗性应用抗生素Ⅲ和Ⅳ类伤口治疗性 应用抗生素直到感染控制为止
抗生素应用原则
实践证明，应用抗生素不能减少1类伤口的感 染率， 预防性用药最佳时机是在术前30-120分钟， 可在麻醉开始时静脉注入，使在开口时血药 浓度最高。 2天内如无感染迹象此后不能再 用 治疗性应用抗生素必须尽快、足量选用抗生 素，时间足够长， 预防性口服抗生素无效
伤口包扎和敷料
敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污 染、止血、止痛、避免机械性损伤和安 抚等 急性创面敷料：包括传统敷料和新型敷 料
传统敷料
又叫惰性敷料如纱布，对创面的愈合无明显 作用，其优点是：①保护创面；②有吸收性； ③制作简单；④价格便宜；⑤可重复使用。 缺点：①无法保持创面湿润，创面愈合延迟； ②敷料纤维易脱落，造成异物反应，影响愈 合；③创面肉芽组织易长入敷料的网眼中， 换药时可引起疼痛；④敷料被浸透时，病原 体易通过；⑤换药时，易损伤新生的组织； ⑥换药工作量大
皮肤缝合
传统方法：单纯结节缝合， 优点：皮肤对合良好，省钱 缺点：异物丝线刺激皮肤，产生缝线反 应，“蜈蚣脚”样瘢痕，甚至针脚脓肿， 缝线处产生硬结、斑痕，影响美观
皮肤缝合方法改进
纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 皮内缝合 皮肤缝合器 创口贴拉合伤口
缝皮注意事项
缝合关闭手术切口的各种方法均不能改变创 伤愈合进程 各种方法关闭手术切口早期均是物理性因素 使抗张度增加 ,不是真正意义的伤口愈合 每种改进方法都有其优缺点和适应症 切口缝合多由低年资医生完成，由于缺乏经 验，易造成切口部位缺陷，为日后发生切口 并发症留下隐患。因此建议将切口缝合作为 一个专项内容对低年资医生进行训练
伤口裂开原因
手术操作：皮肤皮下脂肪组织的缝合方法、 电刀使用也是影响切口愈合的关键因素 (1)缝线缝针太浅。(2)缝线拉断。(3)滑结。 (4) 结扎太紧、过松或缝合间隙过大 ,允许腹腔内 容物突出。(5)缝线撕裂筋膜。最后一种是切 口裂开最常见的一个原因。 因此 ,我们认为切口裂开不是病员、组织的质 量不好 ,而与切口缝合技术密切相关
外科切口的处理
外科切口的处理
术后伤口的处理 并发症伤口的处理 关于伤口处理的几个问题
高频电刀的使用
高频电刀是近年外科手术中常用的器械， 操作简单和止血效果好 无限度地和不正确的使用电刀，加重了 对组织的损伤，导致手术后并发症的增 加 如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液 化和切口裂开 ，增加乳腺手术皮下积液、 皮瓣坏死
新型敷料
生物活性敷料也称密闭性敷料,它能与创面周 围紧密连接,防止干燥,为创面提供一个低氧、 微酸的湿润环境。可通过直接与间接作用进 而加速创伤修复进程。 特点：1. 有利于坏死组织和纤维蛋白溶解； 2. 创造低氧环境，促进毛细血管生成。 3. 促进 多种生长因子释放并上调其活性。 4. 减轻疼 痛与创面换药时的再损伤。 5. 不增加感染率。
完善的伤口止血，避免形成血清肿 (Hematoma)，减少伤口感染和裂开 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、 电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速避 纱、纤维蛋白胶）
皮下脂肪层缝合
传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 传统的各种缝合方法要求不留死腔，对脂肪 层过厚的切口，上下两端缝合相当困难，有 经验的医生方能胜任，费力费时。 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化， 直接影响了病人的康复出院和精神状态，
组别
传统换药
例数
46
切口愈合平均时间(天）
27
P
<0.05
二期缝合 118 14
*二期缝合切口愈合平均时间明显短于传统换药
胸骨、胸骨后感染处理
1、尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中纵 隔扩散； 2、除去创口内所有坏死组织及异物； 3、全身应用高效抗生素； 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或及时更换 敷料； 5、闭式灌洗引流法； 6、封闭纱布填塞法； 7、带血管蒂肌皮瓣转移法。
切口疼痛
影响了病人的休息、睡眠、血压升高、 阻碍早期活动，使胃肠功能减弱，饮食 减少;并且容易并发呼吸系统及泌尿系统 并发症 有关因素：切口疼痛、心理性疼痛、张 力增高、感染因素、个体差异
切口疼痛处理
取舒适体位， 做好心理护理、保持大便通畅， 分散注意力，听音乐，聊天，看报 给予止痛剂，度冷丁 镇痛泵 术后3天疼痛加重，要注意除外感染
切口脂肪液化
预防：1.精细操作，严格止血；2.严密缝合不 留死腔；3.正确实用电刀；4.冲洗伤口，去除 坏死组织；5.腹带加压包扎 治疗：敞开——引流——换药——二期缝合 不要轻易敞开全部切口 ,以免延长切口愈合时 间 考虑理疗
切口感染病因
全身性因素：糖尿病、化疗、激素 局部因素：血循环障碍、 手术操作：止血不严密、切口污染和手 术者无菌操作不严、残留血肿死腔
高频电刀增加切口愈合不良发 生率的机制
局部高温作用 :可达 200℃~1000℃，造成大量 组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 局部组织缺血 :电流和热能会导致切缘两侧组 织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应 障碍，易发生感染。 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细 胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死 组织 ,这些均是细菌的良好培养基 局部形成高渗状态 :脂肪细胞破坏后形成小分 子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积 液的形成 ，导致切口愈合不良
切口裂开的处理
非手术治疗，部分切口裂开或局部伤口 不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带 或绷带包扎 ,收紧、闭合伤口 ,或者待伤 口好转再延期手术缝合 手术治疗 即刻给予裂开切口清创缝合。 方法有全层或分层缝合 ,当前热衷于全 层缝合。其优点是安全、有效、省时
关于外科切口的若干问题
伤口覆盖与暴露
抗生素应用研究进展
对于慢性伤口使用抗菌液的做法一直存在争 议，现在抗菌液和次氯酸盐的使用已逐渐被 单纯伤口清洗所取代［14］，最高效的清洗 液是温和的等渗盐水。由于伤口渗出液中含 有的细胞和化学物质具有抗感染作用，少量 的渗出液具有促进伤口愈合的作用，因此频 繁地清洗并去除渗出液是不必要和有害的。 创伤换药的目的，就是去腐生肌，缩短黑黄 期，使创面尽快达到红色创面期，含新生肉 芽和上皮形成的伤口（红色创面），必须保 持清洁，保护创面，提供湿润环境，即使创 面已完成上皮化，仍然需要加以保护，避免 磨擦、剪切等机械创伤。
切口类型与感染
Ⅰ类切口，清洁伤口，如甲状腺、体表小肿 瘤、择期骨科手术，感染率<2%， Ⅱ类伤口，清洁而有轻微沾染伤口，如择期 胃肠道手术中感染率5%-10% Ⅲ类伤口，污染伤口，如胃肠道手术中大量 胃肠液外溢、阑尾穿孔、腹膜炎，感染率1530% Ⅳ类伤口，已经感染伤口，术前已经化脓、 发热征象
缝皮注意事项
纤维蛋白粘合剂，超过6cm伤口，边缘 不整齐，有张力的伤口，不宜使用。应 用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均 匀 切口张力大或关节活动部位；感染伤口 或污染严重的切口；疤痕部位的伤口； 过度肥胖者；切口不规整者，不适于皮 内缝合和生物胶粘合
皮肤缝合器
缝合迅速、节省麻醉和手术时间，提高 手术台利用率 缝合材料采用不锈钢针，其强度远远大 于缝线，伤口不会发现崩裂，密合程度 好，愈合疤痕小
抗生素应用研究进展
创面是否应用抗生素，目前争论较多。局部 用药对体内成纤维细胞有细胞毒作用，且延 迟愈合。也有研究表明，如霉菌、厌氧菌、 结核杆菌、铜绿假单胞菌等特殊感染创面， 局部用药可减少全身 用药对重要脏器的毒性 作用，加强局部抗感染能力。也有研究，用 利福平胶囊、氟哌酸胶囊、庆大霉素、甲硝 唑等抗生素，给严重创伤的伤口或感染伤口 换药，可减少伤口感染或促进伤口愈合。
如何正确使用电刀？
临床上也有一些对比性研究认为使用普通刀 片和电刀切口并发症无明显差别 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切 口并发症的发生率没有统计学的意义。 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织 ,对于 预防切口液化是有积极作用的
止血
伤口裂开分类
分类： 浅层部分裂开 深层部分裂开 全层裂开
切口裂开的预防
术前处理，纠正营养不良、贫血 ,控制血糖， 避免应用激素类药物 避免增加腹压 止吐、镇咳、胃肠减压、 切口处理：适当地选用腹部横切口，严格止 血、少缝合结扎，护皮避免污染，预防切口 感染 合理应用电刀 缝合技术：满意麻醉，避免筋膜撕裂；边距 不能太小，0.3-0.5cm；确切打结；果断的加 作减张缝合
传统方法：术后切口覆盖敷料直至拆线 但是：经观察发现术后暴露切口甲级愈 合率明显高于传统的换药疗法
手术伤口暴露的可行性
外科医师的无菌观念和操作技术造成的内源 性污染是术后伤口感染的主要因素 细菌入侵发生在伤口未形成保护性纤维素膜 之前发生，已经闭合的伤口则侵袭力大为下 降 术后24~48小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充 创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强 度，细菌不能入侵 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先 出现
非感染伤口换药
择期术后伤口换药选择在术后3-5天，观 察伤口有无感染、液化 方法：酒精棉球消毒切口周围皮肤 ，消 毒后切口覆盖敷料，一次性创口贴