附件：
保健食品样品检验报告参考格式封面
( ) 量认（）字（）号
检验机构全称
检验报告
样品受理编号：
样品名称：
送样单位：
生产单位：
报告发出日期：年月日
封二
说明
一、本检验报告复印、涂改无效；封面未加盖检验专用章和无检验专用
骑缝章（如2页以上）的检验报告无效。

二、检验报告仅对送检样品负责。

三、本检验报告及检验单位名称不得用于产品的标签、广告评优及商品
宣传等。

四、本检验报告一式四份，一份由检验机构存档，一份交国家食品药品
监督管理局保健食品审评中心，一份交送检单位，一份交注册申请人。

五、本单位保存该检验报告5年。

检验机构地址：
邮政编码：
联系电话：
传真：
样 品 名 称： 送 检 单 位： 生 产 单 位： 样 品 批 号：
标示保质期 ： 保存时间： 保存条件： 样 品 性 状： 剂型： 颜色： 样 品 数 量：
样品规格
收 样 日 期： 年 月 日
检 验 项 目： 检 验 依 据： 检验结果：
以下空白
( ) 量认（ ）字（ ）号 检验机构全称
检 验 报 告
样品受理编号：
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签发人： （签字及检验机构盖章） 签发日期 年 月 日。