一例呼吸衰竭合并严重电解质紊乱病人的病例讨论（2013.7.18）
肠外肠内营养专业白一宁
病例特点：
1.患者：男，72岁，身高：160cm,体重：40kg，BMI: 15.625
2.主诉和现病史：
患者系“纳差半月，突发呼吸困难半天”于6月28日急诊入院。

.患者因脑梗塞后遗症长期入住养老院，半月前无明显诱因下出现纳差，饮食少，并渐出现意识不清，今日中午突发呼吸困难，痰不易咳出，养老院予以输液治疗（具体用药不详），情况未见明显好转，遂晚上送入我院急诊。

急诊行电解质检查提示严重电解质紊乱，BP：78/59mmHg，氧饱和度下降，紧急予以补钾、升压、呼吸兴奋剂应用，考虑病情危重，收入ICU进一步诊治。

病程中患者发热伴咳嗽咳痰，最高体温37.5度，无寒颤，无恶心呕吐、无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等。

入科后行体格检查：T 37℃，P 130次/分，R 22次/分，BP 80/50mmHg，患者神志昏迷，消瘦貌，口唇紫绀，全身可见多处压疮伴渗出，左股骨大转子可见6cm×5cm IV度压疮，骶尾部可见4.5cm×4cm不可分期压疮等。

辅助检查：1.急诊生化：钾2.2mmol/l↓，钠171mmol/l↑，氯126mmol/l↑，钙1.94mmol/l↓；
2.血常规：白细胞16.55*10^9/L↑，中性粒细胞绝对值14.62*10^9/L↑，中性粒细胞百分比82.0%↑；
3.胸片提示：两肺未见活动性病变；左侧第6后肋骨骨折（陈旧性骨折？）
4.急诊心电图：窦速，ST段改变。

初始治疗：予紧急气管插管，告病危，予患者补液，补钾，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，鼻饲蒸馏水，制酸等支持对症处理。

入院诊断：呼吸衰竭、电解质紊乱（低钾高钠高氯）、低血容量性休克、支气管感染、褥疮伴感染、高血压病3级（很高危）、脑梗死后遗症。

3.主要治疗药物
5.主要病程：
6月29日
今日大查房，患者一般状况差，痰涂片提示检出真菌菌丝和孢子，予以氟康唑抗真菌治疗；患者全身压疮，多处伴有渗出，褥疮感染可明确，因褥疮感染多伴有G+球菌感染，予以加用氟氯西林钠联合抗感染治疗；针对患者高钠高氯血症主要予以鼻饲蒸馏水并避免摄入过多的氯化钠；针对低钾治疗上主要予以静脉及KCL口服补钾，加强心电监护，定期复查血钾情况。

6月30日
今日查房，患者精神状态较前好转，神志嗜睡，昨日无发热，BP 124/70mmHg，口插管接呼吸机辅助呼吸SPO2 100%，呼吸平稳，双眼睑苍白，双瞳孔等大等圆D 3mm，对光反应灵敏，另患者营养状况极差，血生化示白蛋白19g/L，前白蛋白23.8mmol/L，今日将肠内营养增加至1000ml，注意有无腹胀、胃潴留等。

病情继观。

7月1日
今日查房，患者神志嗜睡，无发热。

因患者神志好转，今早予以试脱机，吸氧
下SPO2可维持97%左右，呼吸稍浅促，密切观察患者呼吸状况，加强护理，保持气道通畅，必要时呼吸机辅助呼吸。

病情密观。

患者存在输血指征，今日和家属沟通输注红细胞纠正贫血，家属签字拒绝输血以及拒绝使用白蛋白，告知其后果，家属表示理解。

7月2日
今日痰培养为金黄色葡萄球菌，褥疮分泌物培养结果为大肠埃希菌，对哌拉西林敏感，继续予以哌拉西林他唑巴坦应用。

痰培养为金黄色葡萄球菌感染，告知家属，家属签字拒绝使用自费比例较高的抗球菌药物（替考拉宁、利奈唑胺等），结合患者近期体温无波动，前期抗感染治疗有效，暂不予以调整。

患者昨日予以试脱机后，呼吸平稳，心率、血压平稳，精神状态较前改善，予以病危改病重。

余保持气道通畅，加强拍背，加强气道护理、营养支持等，病情继观。

7月3日
今日查房，患者神志嗜睡，无发热，消瘦貌，面罩吸氧下SPO2 100%患者已脱机2天，神志较前明显改善，气道分泌物减少，今日予以拔除口插管。

但因患者高龄，长期卧床，存在肺部感染，咳嗽咳痰能力减弱，随时可能出现痰堵需再次气管插管，告知家属，家属表示理解，要求拒绝再次插管并签字。

7月5日
患者现一般情况较差，家属要求出院，告知家属患者病情较重，出院风险较大，可因痰液堵塞气道等危及生命，建议进一步住院治疗，家属坚持出院，签署自动出院申请书。

今日予以办理出院。

6.讨论问题：
1.患者抗感染治疗方案选择哌拉西林他唑巴坦是否合理，有无不妥之处？
2.结合患者危重病情评价营养支持方案。

3.补钾治疗方案有无不妥之处？如何改进？。