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血管通路的选择
动静脉内瘘建立时机
• 慢性肾衰竭提倡提早透析，早行内瘘手术 • 据病情需要，预计半年内开始维持性血液 透析治疗的病人 • GFR：15-30ml/min时内瘘建立的最佳时机 • 非糖尿病患者：Scr>6mg/dl Ccr<15ml/min • 糖尿病患者 ：Scr>4mg/dl Ccr<25ml/min
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血管通路的分类
• 临时性血管通路
• 半永久性血管通路 • 永久性血管通路
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临时性血管通路种类
中心静脉导管置管
种类
单腔管 双腔管
有侧孔
无侧孔
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临时性血管通路种类
中心静脉导管置管 常见部位选择 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
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临时性血管通路种类
临时性血管通路
中心静脉置管—特点 • 快速、稳定、足够血流量、可保留反复应 用 • 符合理想血管通路的条件，适合各种年龄 患者 • 临床常用，穿刺技术逐渐成熟
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临时性血管通路种类
直接穿刺法—特点
• 直接穿刺动脉、静脉引血，简单、迅速 • 难度大，血流不稳定，出血，损伤血管。 固定困难 • 适用于急诊短期透析病人 • 临床上不主张使用
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血管通路功能监测与评估
压力监测
• 动态静脉压 在透析后30分钟内，16G穿刺针，血 流量200ml/min，静脉压>150mmHg —提示近心端狭窄 • 静态静脉压 停泵后监测静脉压
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血管通路功能监测与评估
自然血流量监测-预防血栓，狭窄发生的强预测因素
• 多普勒超声 • 超声稀释法 不受血泵流量和透析时间影响 不接触通路 非创伤、安TIME
血管通路常见并发症及处置
中心静脉置管
• 出血、血肿、气血胸、乳糜胸（颈内、锁 骨下静脉） 操作不熟练，误穿动脉、肺、胸导管 —超声引导、拔管、压迫、止血、制动 • 导管功能不良 穿刺位置不恰当、血管条件异常，循环功 能不良 —调整位置、拔管、换部位
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血管通路常见并发症及处置
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血管通路的选择
动静脉内瘘使用时机
• 桡动脉-头静脉内瘘（标准内瘘） • 内瘘成熟至少4周，特殊患者更应延长 • K/DOQI指南：内瘘建立8-12周后开始使用 较理想 • 使用寿命多在7年以上，远端闭塞时可以在 近心端重建
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血管通路功能监测与评估
K/DOQI推荐： 应定时监测血管通路，并能在通路血 栓形成之前发现通路功能异常，以延长血 管通路的使用寿命
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血管通路的标准要求
一般原则： K/DOQI指南要求： • 安全，并发症少 • 快捷，成功率高 • 有足够的血管穿刺部位（内瘘） • 尽可能提高生活质量
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血管通路的建立
经皮股静脉置管术
• 短期应用 • 需要制动、控制体位的病人 • 准备进行肾移植的病人 —尽量不选择手术侧股静脉置管
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永久性血管通路种类
自体动静脉内瘘—特点
• 是目前最理想的永久性血管通路 • 多选桡动脉、鼻烟窝动脉与周围浅静脉皮 下吻合 • 静脉动脉化后可保证透析足够血流量 • 血流稳定，可长期使用，感染率低，生活 质量高
移植血管内瘘—临床应用逐渐增多
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血管通路的标准要求
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血管通路的选择
急诊血液净化血管通路
直接动静脉穿刺 • 无置管条件的患者 • 易出血、局部疼痛、反复穿刺损伤 • 需要长期维持血液净化治疗的病人 不宜选用上肢直接动静脉穿刺
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血管通路的选择
急诊血液净化血管通路
中心静脉置管：操作容易、快捷 • 临床多用股静脉置管 • 主张选用颈内静脉置管
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临时性血管通路种类
适应症： • 急性肾衰竭、中毒、心衰、肺水肿、高血 钾等 • ESRD内瘘成熟前 • 内瘘失功能、血栓、感染 • 腹透病人因并发症暂停腹透时
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半永久性血管通路种类
带袖套（cuff)的中心静脉导管—特点 • 固定好、稳定、足够血流量 ，患者生活质 量提高 • 可作为维持性透析病人的血管通路，美国 使用率18% • 使用寿命18—24个月
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血管通路的选择
常见三种中心静脉置管比较
股静脉 技术难度 易 血流量 低 置管术并发症 少 感染率 高 保留时间 2-4周 日常活动影响 受限 颈内静脉 中等 高 血肿、局部压迫 低 6周 不受限 锁骨下静脉 难 较高 气血胸、狭窄 低 4周 不受限
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血管通路的选择
• 手术技术要求高 • 多选右侧颈内静脉 • 尽可能不要放在： 成熟动静脉内瘘的同一侧
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血管通路的建立
动静脉内瘘成形术
建立顺序：先上后下，先左后右，先远后近 建立部位：桡A-头V，桡A-肘前V， 胫前A-大隐V，脚背A-脚背V， 鼻咽窝桡A-头V • 多选头静脉与桡动脉端侧吻合（腕部内瘘） • 儿童、肥胖、血管条件差—肘部（肱动脉， 头静脉）内瘘
附：导管尿激酶溶栓法
• • • • • • •
尿激酶1-3万U/ml 按管腔容量缓慢注入导管腔内 保留20-30分钟回抽 通畅后启用 仍不通畅可重复2-3次 切忌硬推以防血栓进入体内 溶栓效果不好 —拔除或重新置管
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血管通路常见并发症
动静脉内瘘
• 局部血肿、渗出 穿刺出血、血肿、穿刺失败 —等待内瘘成熟、穿刺技术、压迫适度、 透析抗凝剂调整 • 窃血综合症 手指缺血、水肿、苍白、发凉、麻木 • 肿胀手综合症 静脉回流受影响，肿胀，疼痛
维持性血液净化血管通路
• 动静脉内瘘是最理想的维持性血液净化血 管通路 • 适用于慢性肾功能不全的病人 • 国内95%维持性透析病人使用 • 患者外周血管条件差、心功能不能耐受内 瘘分流，可选择半永久性血管通路
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血管通路的选择
动静脉内瘘应具有以下特征
• 使用方便，可长期反复使用 • 内瘘自然血流量至少达到600ml/min以上， 以保证泵控血流量200ml/min以上 • 内瘘血流量<心排出量20% • 足够的穿刺长度，再循环率低 • 并发症少
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血管通路的维护
抬高术侧肢体 保证不受压迫 伸掌握拳运动
动静脉内瘘护理要点
成熟期的保护
使用期的保护
坚持“阶梯式”间距穿刺原则 透后妥善压迫 带瘘肢体保护（不负重、不压迫） 不作无关穿刺 日常护理（擦药、热敷、保暖、监测）
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谢谢聆听
导管相关性感染：
• 导管出口感染 • 隧道感染 • 菌血症 K/DOQI： • 导管感染除了出口部位感染均需要静脉滴注抗菌素 • 先用怀疑感染菌的抗菌素，培养后用针对性的抗菌素 • 如果治疗72小时效果差，尽可能更换导管 • 抗菌治疗结束后1周复查血培养
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血管通路常见并发症及处置
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血管通路常见并发症
动静脉内瘘
• 早期血栓和狭窄 原因：常与手术相关 表现：体检震颤，杂音减轻或消失 —术后应用基础抗凝（阿司匹林、潘生丁） —适当加强训练，必要时重新手术
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血管通路常见并发症
动静脉内瘘
• 晚期内瘘血栓形成 原因：同一部位反复穿刺损伤静脉壁、压 迫过度、低血压，贫血纠正过快、高凝状 态、感染、静脉壁内膜损伤增生 表现：杂音、震颤减弱、血流量不足、疼 痛、出血、静脉压升高 —药物溶栓、导管取栓、手术取栓、内瘘 重建
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血管通路功能监测与评估
导管通路监测
• 血流量 导管血流量小于300ml/min，或泵前PA 小于-250mmHg,儿童或小体重患者低于3— 5ml/kg/min —导管功能不良 • 透析中压力监测 • 超声影响检查
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血管通路功能监测与评估
物理检查
• 瘘口静脉侧可触及震颤和搏动 • 听诊吹风样杂音 • 约束近心端可见静脉充盈，边缘显露，血 管弹性好 • 有搏动，无震颤杂音—静脉侧堵塞 • 无搏动，无震颤杂音—吻合口处堵塞 • 搏动震颤减弱，杂音高调—吻合口狭窄
• 高输出量性心力衰竭 原因：吻合口过大（分流量>20%心输出量） 严重贫血 心脏器质性病变 同时存在两个血管瘘 —纠正贫血、容量超负荷因素、手术
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血管通路的维护
中心静脉导管护理要点
防出血：卧床休息，控制体位 防脱落：妥善固定，限制活动 防感染：局部消毒，更换敷料 严格操作，确保无菌 防阻塞：肝素封管，减少活动 防血栓：吸通导管，方能接管
不同血管通路标准不同，一般原则：
K/DOQI指南标准要求 血流量充分： 成人：中心静脉置管>200ml/min 自体动静脉内瘘>250ml/min 儿童：外置式血管通路至少3-5ml/kg/min 自体动静脉内瘘血流量要求： 1月-1岁： 40—60ml/min <20kg : 80—100ml/min >20kg : 100—200ml/min
血液透析血管通路
血透室•熊 敏
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内
容
1.血管通路的种类
2.血管通路的建立 3.血管通路的维护
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血管通路
• 血管通路（vascular access)血液净化治疗 时需将患者的血液引出体外，经过净化装 置后再回到体内的通路 • 良好的血管通路是血液净化治疗成功实施 的必要条件 • 血管通路是血液净化病人的生命线 • 已发展为一门相对独立的专业技术