药学查房整体监护计划
独立的药学查房开展对于临床药师的成长特别重要、意义重大，是专职药师融入临床诊疗团队的切入点，通过临床诊疗信息的采集整理，观察药物治疗效果及评估风险，执行药学监护及药物治疗干预。

进行药学查房过程中我们首先对所跟踪的患者进行分级管理：一般的用药无特殊的患者通常只关注患者用药过程中的不良反应和该患者的医嘱审核，对于用药较为复杂的患者则建议行药学查房。

药学查房中最为关键的就是对患者的用药进行全面的监护——在对患者制定整体的用药监护计划下实现对患者的疗效监护、安全性监护与执行情况监护。

1. 确定需要药学监护的患者人群
患者的‘药学需求’包括他们对药学产品或服务的需要，一般具有特定知识水平的临床药师来实施特定的服务。

确定了患者人群后，应由专门临床药师为这群人进行药学监护，鉴别患者个体潜在的药学需求。

例如，呼吸科病房的患者有很多，临床药师没有足够的时间和精力对每一位患者进行服务。

临床药师根据自己的经验，将患者进行分层管理：用药简单的患者简单了解用药史和目前的用药情况即可，暂时不需要行药学监护。

用药较为复杂的或有潜在药学问题的患者是需要进行全面药学监护的。

对“暂时不需要药学监护的患者”需要重新进行评价，以确定新的用药问题的出现。

如图1所示：
图1 确定药学监护患者人群
（二）个体患者的药学监护 个体患者的药学监护程序见图2
所有患者
目标人群
筛选患者
有潜在药学监 护问题的患者
回顾评价
没有潜在药学监 护问题的患者
图2 个体患者的药学监护
1.对患者进行评估
临床药师在决定药物治疗方法之前，要对患者的主观的和客观的信息进行评估，确定患者的健康状况、患者的药学需求和所存在的问题，确定干预方法并对患者治疗进行跟踪随访等，确保患者达到治疗的期望效果。

为了全面评估患者的情况，药师要首先要问自己几个问题：（1）患者的主诉、症状及体检结果中有哪些异常可能是由药物引起的？（考虑药品的不良反应）；（2）有没有其他可能的原因造成患者的这些异常？（考虑可能的其他疾病）；（3）每种药品的使用是否有其适应证？（每种药品的使用是否正确）；（4）每种药品的选择是否是最有效和最安全的？（对于这种疾病，考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和不良反应）；（5）药品的剂量是否是最有效和最安全的？（考虑患者的年龄、性别、肝肾功能和其他疾病）；（6）患者有没有出现药品的不良反应？（如果有，能不能解决）；（7）有没有药物相互作用影响治疗的有效和安全？（需要考虑处方药和非处方药，药物-食品间的相互作用，以及药物对实验室检查的影响等）；（8）患者能否依从药物治疗？（患者是否明白怎样服用这些药品，患者能否负担这样的治疗）；（9）患者病情不见好转，是否需要增加药物治疗？治疗的协同性怎样？是否可以预防用药？
2.制定全面的药学监护计划
药学监护计划（Pharmaceutical care plan ）是临床药师为达到治疗目标或者预防和解决药物治疗问题而制定的个体患者的详细计划。

药学监护计划的基本内容包括药学监护点，期望结果和为达到期望结果而采取的药学措施等。

药学监护点（Pharmaceutical care issue ）是指由临床药师从专业的观点阐述的患者的药学需求。

期望结果（Desired output ）是临床
有潜在药学监护问题的患者
（筛选患者）
制定出院计划
药师针对药学监护的问题所期望达到的临床结果。

药学措施（Pharmaceutical action）是临床药师为解决药学监护问题所采取的措施。

实际结果（Actual Output）是指医务人员或者患者对于药师所采取的措施的反应情况，以及临床的实际结果。

药学监护计划应该清晰明了，治疗目标明确可测量，并且应该有达到治疗目标的时间计划。

药学监护计划制定范例见附件1。

3.执行和监测药学监护计划
药学监护计划是在整体评估了患者情况基础上制定的。

为顺利执行监护计划，药师要订出时间表，并与其他医务人员共同完成。

临床药师要监测患者的临床指征和症状，生化和血液学数据，血药浓度的水平，药品的不良反应等。

药学监护的实际结果是由期望结果来评价的：期望结果达到了，药学监护的确保作用就达到了；期望结果没有达到，要对药学监护计划进行回顾和评价，也许实际结果对患者已经是最好的结果，也许应采取其他更合适的方法达到期望结果。

药学监护计划。