文献报道孕期手术多在早孕期进行。孕期进行手 术有可能对妊娠产生影响，如手术刺激可引起宫 缩，使手术失败率增加；缝扎过松可使胎膜早破、 难免流产或早产风险增加。孕期子宫增大，手术 操作视野受限，使手术难度增加。此外，妊娠期 盆腔血运丰富，血管增多、血管面积增加，使术 中失血量明显增多[12] 。目前，并没有证据说明孕 期环扎手术成功率高于非孕期手术[12-13]。
经腹腔镜及经阴道宫颈环扎术在 宫颈机能不全运用
应小燕 南京医科大学第二附属医院
1 前言，概念 2 2014宫颈机能不全临床指南
宫颈环扎术的临床应用病例分 3享 4 总结
一.前言，概念
留其正常的 形态及功能直至妊娠中期 。
高危因素
可能增加宫颈机能不全的高危因素包括：宫颈锥 切、利普刀(环形电切术)的宫颈手术创伤，人工产 术中的机械宫颈扩张，或分娩时宫颈裂伤。目前据 显示，上述虽然都是宫颈机能不全的高危因素，是 其相互间的协同作用是不一致的 。其他被提出 的病因包括：先天性苗勒管发育异常、宫颈胶原白 和弹性蛋白缺乏以及子宫内膜暴露于己烯雌酚 .
以孕中期评估宫颈长度和宫颈缩短作为鉴定宫颈 机能不全的超声诊断标志。然而，宫颈长度的缩 短已被证明只是早产的一般标志，而不是宫颈机 能不全的特异性标志。尽管如此，当B超检查发 现宫颈缩短时，环扎术仍然在特定的情况下有效。
诊断
在非妊娠妇女中，各种各样的诊断性试验尝试性 用于证实宫颈机能不全的存在。 子宫输卵造影术 宫颈球囊牵引射成像 使用Hegar或Pratt张器评估宫颈扩张，球囊顺应
1.剖宫取胎术，该手术方式创伤较大，且日后再次妊娠子宫 破裂的风险增加，一般不建议采用；
2.切开后穹窿拆除缝线[13]，经阴道娩出胎儿。但该缝扎位 置较高，当合并粘连时经阴道拆除缝线有一定困难，孕期盆 腔充血，术中失血多，损伤肠管风险增加。
3.经腹腔镜或经腹部小切口切断缝线，然后经阴道娩出胎儿， 待准备再次妊娠时可再行腹腔镜下子宫峡部环扎术。后两种 手术方式可保持子宫的完整性，经腹部小切口/腹腔镜拆除 缝线，让不能存活的胎儿自阴道娩出为目前大多数学者所推 荐的方式。
（二）在阴道穹窿之上的宫颈环扎：在宫颈极短时 用，需上推膀胱。
经腹部的宫颈环扎：
（一）传统开腹行宫颈环扎 （二）腹腔镜下行宫颈环扎
1.MacDonald操作方法
1、排空膀胱,取膀胱截石位，外阴、阴道常规消毒铺巾; 2、单叶阴道拉钩将阴道前后壁拉开，暴露宫颈，再次消毒并
擦去分泌物，用圆针穿10号丝线，在宫颈阴道之间进行环绕 缝扎。 11—10 8—7 5—4 2—1 于 12点处束紧缝线后打结,以宫颈 口容一指尖为度; 3、术后宫颈阴道部长度较术前增加1.5—2厘米。
6.遗留缝线的处理
一次环扎可妊娠一次以上，有报道一例经腹环扎的患者术 后成功足月妊娠分娩3次，最后因患者要求拆除缝线，腹 腔镜下顺利取出缝线，这说明取出缝线并不困难。
Gibb认为孕前行宫颈环扎术会使缝线在腹腔内的时间延 长，以后拆除缝线会很困难，但是实际上，所有孕妇均剖 宫产终止妊娠，因此可以术中同时拆除缝线，无需在分娩 前特意手术拆除。
腹腔镜下子宫峡部环扎术成功率高于经阴道环扎 术已是不争的事实，然而，腹腔镜下子宫峡部环 扎术能否成为治疗宫颈机能不全的标准和术式尚 待多中心的临床随机对照研究结果证实。
几乎全部与血栓形成>90%与血栓形成倾向
倾向或BV相关
或BV相关
妊娠12周
妊娠前（并发症少） 或者在妊娠10周
微小 孕36周去除
出血膀胱/肠管的损 伤 永久尼龙不可吸收
可选择阴道
强制性剖宫产
一、宫颈环扎术的临床应用
根据施术时间
孕前宫颈环扎
孕期宫颈环扎术
根据施术目的： (1) 预防性宫颈环扎：宫颈机能不 全 者。施术时间为孕前或孕14-16周左右，宫 颈尚未变化前进行。
阴道和经腹环扎治疗导致妊娠中期流产的宫颈松弛基于利物 浦女子医院连续队列的数据（2001-2008）
成功率 早产(PTD<34weeks) 失败率孕14周后
手术时机
并发症 长期 分娩方式
经阴道（TVS） （n=58）
75%
经腹（TAC）（n=78）
90%
25%
30%（60%，if ×
2causes）
兆； （四）环扎物去除的时间：
1、满37周（无异常）； 2、胎膜早破者：32周； 3、有感染征兆、宫缩强无法抑制或胎
儿窘迫的孕妇：随时拆除缝线。
5.终止妊娠的方法及效果
经腹腔镜下环扎的患者足月妊娠或可存活的早产儿需要采取 剖宫产终止妊娠。
对于孕中期胎儿异常、死胎、不能控制的早产且胎儿不能 存活，且孕周较大胎儿不能经阴道娩出时，可选择三种分娩 方式:
1.MacDonald操作方法
2.开腹宫颈环扎术-1965
确保环扎于子宫颈内口水平 经阴道环扎术失败者 宫颈长度<2.5cm 阴道缝合困难等不适合经阴环扎者 新生儿获得率95%，全部剖宫产分娩
3、 腹腔镜下子宫峡部环扎术的手术时机
腹腔镜下子宫峡部环扎术可在非孕期或孕期进行。 非孕期子宫正常大小，容易暴露视野，宫腔内放 置操纵器更有利于手术操作。
3.腹腔镜下子宫峡部环扎术手术方法
非孕期行腹腔镜下子宫峡部环扎术选择月经干净后3-7天
施术。患者取膀胱截石位，取脐部及下腹两侧共3 个穿刺 点，
置入腹腔镜及操作器械进行手术操作。
经阴道放置举宫器上推子宫，在镜下用单极电凝切开膀胱 腹膜返折，推开膀胱，暴露子宫峡部及两侧的子宫血管。
然后用两端带针的聚丙烯环扎带（Mersilene带）行宫颈 环扎。将缝针由弯变直，在子宫峡部与子宫血管之间的无 血管区由前向后进针，出针点仍选择在子宫峡部与子宫血 管之间。
变直或扩张。 （3）孕中期超声（阴超）连续监测发现宫颈变短或呈漏斗
状。 2、有不良孕产史者（孕32周前）用超声连续监测发现宫颈
开始变短＜15mm。 3、宫颈已经扩张，在宫颈外口可以见到膨出的胎膜。
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之一
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之一
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
对于有继续妊娠要求的患者可保留缝线。有文献报道 Mersilene带腐蚀、穿透子宫下段。Whittle报道一例患者 缝线腐蚀经后穹窿脱入阴道内，分娩时经后穹窿拆除。
Mark报道有2例患者分娩后有慢性盆腔痛，腹腔镜下取出 缝线后症状缓解。然而，对大多数妇女来说，保留环扎线 尚未见明显的副作用。
因此，无症状时可保留环扎线，当患者有反复盆腔炎症、 慢性盆腔痛时可考虑腹腔镜手术取出缝线。
性实验 使用有刻度宫颈扩张器计算宫颈抵抗指数
宫颈环扎术的适应症和禁忌症
（二）禁忌症 1、严重的胎儿畸形； 2、宫内感染； 3、活动性出血； 4、早产已发动早产胎膜早破。
宫颈环扎术的操作方法：
经阴道的方法：
（一）在宫颈及阴道穹窿之间的环扎(MacDonald) 特点是不需切开任何组织，不需要任何麻醉。
在进行宫腔镜检查排除环扎带位于宫颈管后，将 Mersilene带拉紧，环扎子宫峡部，将结打在子宫峡部后 方。腹膜反折可不必缝合。最好在峡部放置两条环扎带， 以加强子宫峡部的支撑力。
4、术后处理：
（一）术后预防性使用抗菌素； （二）使用宫缩抑制剂，注意卧床休息； （三）严密观察有无感染、流产或分娩发动的征
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
三.腹腔镜下子宫峡部环扎术病例
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
三.宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
三宫颈环扎术的临床应用病例分享之二
四.总结
腹腔镜手术比开腹手术更为微创，也具有阴式手 术不具备的优势，疗效优于开腹或阴式手术, 腹腔 镜的诸多优势使患者更容易接受此类手术。
(2)治疗性宫颈环扎（紧急宫颈环扎）：宫颈已发生 变化和／或胎囊已经脱入宫颈口或已经发生临产 时。
目的为阻断产程进展。施术时间：限定在收入院后 24小时内。
宫颈环扎术的适应症和禁忌症
（一）适应症 1、宫颈机能不全 （1）反复中孕期流产史；非孕期宫颈内口顺利通过8号海格
氏扩张器。 （2）孕中期轻微或没有宫缩情况下，突然出现宫颈变短、
宫颈机能不全的病因及结局
先天性：宫颈解剖学异常 子宫畸形：32%—34% 后天性：LEEP、CKC、MEA术后 分娩撕裂，手术损伤
诊断
目前宫颈机能不全的诊断主要基于孕早期之后宫 颈无痛性扩张的病史
在孕中期(特别是在妊娠24周前)发生的羊膜囊膨 出妊娠丢失，排除宫缩和分娩发动，以及排除其 他的病理妊娠(如出血、感染、羊膜破裂)。