乳腺癌诊疗常规一．诊断要点（一）临床表现⒈症状⑴无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。
⑵乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。
⑶乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。
⒉体征⑴乳腺检查①肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。
②乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。
③乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。
⑵区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。
（二）实验室诊断血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。
（三）影像学诊断⒈乳腺X线照相⒉超声显象检查⒊热图象检查⒋近红外线扫描⒌CT与MRI检查⒍PET检查（四）病理学诊断⒈脱落细胞学检查⒉细针吸取细胞学检查⒊活组织检查（包括ER/PR及HER-2检测）+（五）其他检查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。
二、诊断（一）TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期系统（2005年）T Tx To (原发肿瘤)原发肿瘤无法评估无原发肿瘤证据Tis仅指原位癌，或非侵袭性乳腺癌，如导管原位癌（DCIS）、小叶原位癌(LCIS)、乳头Paget病无肿瘤者T1肿瘤最大直径≤2cmT2 2 cm＜肿瘤最大直径≤5cmT3肿瘤最大直径＞5cmT4任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（桔皮征、乳腺皮肤溃疡、局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌N N X （区域淋巴结）区域淋巴结无法评估(如已先期切除)+N0无区域淋巴结转移N1同侧腋下淋巴结转移,可活动N2同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移N3同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结M M X （远处转移）远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移（二）临床分期0期Tis N0M0Ⅰ期T1N0M0ⅡA期T0-1N1M0T2N0M0ⅡB 期T2N1M0T3N0M0ⅢA期T0-2N2M0T3N1-2M0ⅢB期T4N0-2M0ⅢC期任何T N3M0Ⅳ期任何T任何N M1（三）病理分类⒈非浸润性癌⑴小叶原位癌⑵导管内癌⑶乳头Paget病⒉早期浸润性癌⑴小叶癌⑵导管癌⒊浸润性特殊型癌⑴乳头状癌⑵髓样癌⑶小管癌⑷腺样囊性癌⑸粘液腺癌⑹鳞状细胞癌⒋浸润性非特殊型癌⑴浸润性小叶癌⑵浸润性导管癌⑶单纯癌⑷硬癌⑸髓样癌⑹腺癌⑺大汗腺癌三、治疗（一）治疗基本原则⒈非浸润性乳腺癌⑴导管内癌①弥漫性病变（≥2象限）或切缘阳性，行全乳切除术。
②单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切除术。
如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。
ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。
⑵小叶原位癌①观察。
②预防性双侧乳房切除术。
ER/PR（+）患者可考虑内分泌治疗。
⒉浸润性乳腺癌⑴Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌①局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋巴结阳性数≥4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1～3枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。
②全乳切除术加腋窝手术分期，淋巴结阳性数≥4枚，化疗后对胸壁及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1～3枚，考虑化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。
淋巴结为阴性，肿块＞5c m或切缘阳性，化疗后胸壁放疗，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块≤5cm和切缘＜1mm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块≤5cm和切缘≥1mm，化疗后不放疗。
肿块0.6cm～1.0cm，有预后不良因素，考虑化疗；肿块＜0.5cm，不化疗。
ER/PR（+）患者加用内分泌治疗。
如淋巴结为阴性，肿块＜0. 5cm或肿块0.6cm～1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治疗。
⑵Ⅱ、ⅢA期乳腺癌术前化疗指南①术前化疗3～4周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。
ER/PR（+）加用内分泌治疗。
②术前化疗3～4周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。
ER/PR（+）加用内分泌治疗。
⑶Ⅲ期乳腺癌①术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,有反应者, 行全乳房切除术或局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗,如内乳区淋巴结受累者, 应对内乳区放疗。
②术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗,无反应者, 行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。
⑷复发/Ⅳ期乳腺癌①局部病变全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。
乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。
②全身病变A: ER（+）、PR（+），仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一年内行过内分泌治疗，采用二线内分泌治疗。
如一年内未行内分泌治疗和未行过内分泌治疗者，绝经前应用卵巢去势或功能性抑制加绝经后内分泌治疗；绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出现进展或不能耐受的毒性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。
B: ER（-）、PR（-），有内脏转移，内分泌治疗无效者，如Her-2(+)，采用Herceptin加化疗；如Her-2(-)，采用化疗，连续3周期无效或E COG行为状态指数≥3，不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。
（二）治疗方法⒈术后化疗代表方案⑴CMF方案CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2iv d1、d85-Fu 600mg/m2 iv d1、d828天为1个周期，共6个周期⑵FAC方案5-Fu 500mg/m2 iv d1、d8ADM 50mg/m2 iv d1CTX 500mg/m2 iv d121天为1个周期，共6个周期⑶AC方案ADM 60mg/m2iv d1CTX 600mg/m2 iv d121天为1个周期，共4个周期⑷CAF方案CTX 100mg/m2p.o d1-14ADM 30mg/m2iv d1、85-FU 500 mg/m2iv d1、828天为1个周期，共个6周期⑸EC方案E-ADM 100 mg/m2iv d1CTX 830 mg/m2iv d121天为1个周期，共8个周期⑹AC→paclitaxel方案ADM 60 mg/m2iv d1CTX 600 mg/m2iv d121天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175-225 mg/m2静注3小时d121天为1个周期，共4个周期⑺剂量密度AC→paclitaxel方案ADM 60 mg/m2iv d1CTX 600 mg/m2iv d114天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期⑻剂量密度A→T→C方案ADM 60 mg/m2iv d114天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期后接CTX 600 mg/m2iv d114天为1个周期，共4个周期⑼TAC方案多西紫杉醇75mg/m2iv d1ADM 50 mg/m2iv d1CTX 500 mg/m2iv d121天为1个周期，共6个周期⑽A→CMF方案ADM 75 mg/m2 iv d121天为1个周期，共4个周期后接CTX 600mg/m2 iv d1MTX 40mg/m2iv d15-Fu 600mg/m2 iv d121天为1个周期，共8个周期⑾E→CMF方案E-ADM 100mg/m2 iv d121天为1个周期，共4个周期后接CTX 100mg/m2 p.o d1-14MTX 40mg/m2iv d1、85-Fu 600mg/m2 iv d1、828天为1个周期，共4个周期或CTX 750mg/m2 iv d1MTX 50mg/m2iv d15-Fu 600mg/m2 iv d121天为1个周期，共4个周期⑿FEC方案CTX 75mg/m2 p.o d1-14E-ADM 60mg/m2iv d1、85-Fu 500mg/m2 iv d1、8以磺胺甲基异恶唑支持28天为1个周期，共6个周期⒉术后放疗⑴保乳术后放疗技术①乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。
如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2 cm，外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。
如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括内乳淋巴结，则内切野在体中线或与内乳野相邻接。
切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在内，受照射的肺组织以2～3cm厚为宜，前界开放，留出1.5～2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。
②瘤床局部补量技术A．电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边缘2-3cm。
B．组织间插植放疗技术：适合乳腺较大，肿瘤位置较深者；采用电子束追加放疗所需剂量较大，肺组织受量较大者；组织学证实切缘癌阳性而未行再切除或伴有其它预后较差的病理学特征者。
③乳腺调强放疗技术A．常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。
B．SIB调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式。
C．象限调强放疗：指放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放疗。
⑵根治术后放疗技术①内乳野：内界为锁骨中线，外界为胸骨中线旁开5cm，上界为锁骨上野下缘，下界为第3～4肋水平。
常规内乳野参考点设于2.5～3cm深度。
②胸壁野：A.电子束全胸壁照射技术：内缘为内乳野外界或胸骨中线，上、外缘为锁骨上下区—腋窝野的下/外界；下缘视手术范围而定，一般为手术瘢痕下3cm。
电子束能量选择必须根据CT测得的胸壁厚度而定，填充物必须常规使用以使皮肤量提高至90%以上。
B.乳腺切线野照射技术：同上所述。
③腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3～5cm（铅挡肱骨头），下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。
由于腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结不在同一深度，锁骨上野处方计量参考点较浅，所以必须通过腋后野补充腋窝淋巴结剂量的不足。
腋后野布野如下：上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5cm,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头铅挡相接，一般包括1cm肱骨头。
腋后野的处方计量参考点为腋中群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下2cm处，深度平均皮下5～6cm。
根治术后淋巴引流区及胸壁肿瘤量50GY/5周，保乳术后全乳切线总剂量50GY/5周，瘤床补充剂量10～15GY，单次剂量为1.8～2.0GY。