解析
事
人
物
方法
为何点滴问题 会造成红灯使 用次数高
为何点滴问题会造成红灯使用次数高
解析－特性要因分析(1)
为何点滴问题会造成红灯使用次数高？
人
操作不当
未插导气针
固定不当易反折
护理人员
加药种类多
未按时间查看
时间未控制好
点滴滴空
自觉病情好转 想出院
不想打点滴
点滴管脱落
要求调整滴速 要求打点滴
自拔
病人
副辅导员
圈 长
副圈长
圈 员
副圈员?
见习圈员??
圈队人员工作职责
❖ 辅导员工作职责
负责领导、支持和协助团队活动开展，为活动开展提供指导意见和 资源安排。
❖ 圈长工作职责
负责协调、分配和监督各圈员的工作，对对策实施的有效性进行跟 踪验证。
❖ 圈员工作职责
负责相关资料和数据的收集整理与记录；负责制定并实施改善措施
紧张怕滴空 灯光太暗 滴数控制不佳
姿势 不当
红
肿 痛
不方便 影响作息
打针部位
回血 看错
更换衣服 吃饭
洗澡
导气孔不良 导气针不良
材质不良
请假
Bag破洞漏水 控制阀不良
高度不足 点滴架
卡榫无法固定 纸胶脱落不粘
事 物
表示由圈员票选所得要因
对策拟订一览表
问
题 原因分析
点
对策方案
评价
总 采担
当
可 行 性
经 济 性
累計百分比 62.8% 70.8% 78.2% 82.8% 85.2% 87.4% 89.2% 91.0% 92.5% 100%
目标设定
完成期限 ＋ 目标项目＋ 目标值 例： 在12月31日前 降低病房病室之红灯使用次数
每百人日42.3件降低19.9件 。
目标值=现况值－改善值 =现况值－(现况值 x 改善重点 x 圈能力)
护理部主题
❖ 降低医嘱收费的错收件数 ❖ 提升病人家属对护理照护之满意度 ❖ 降低静脉点滴输液外漏率 ❖ 降低出院病人结帐时重复返回住院处的比率 ❖ 提升老年病人静脉穿刺率 ❖ 提升操作前手消毒率 ❖ 提升治疗室药物摆放正确性 ❖ 降低体温表的损耗率
护理部主题
❖ 提高住院离院病人非口服药退药完成率 ❖ 提高静脉点滴注射一针命中率 ❖ 缩短白班夜班交班时间 ❖ 增加病患家属对基本护理照护服务之认知率 ❖ 提升护理人员随手整理的遵从性 ❖ 提升护理人员洗手的正确性 ❖ 降低给药错误的发生率
问题点书写格式
动词（正向或负向）..降低 名词（改善的本体） ..住院病人 衡量指标..出院等候时间
动词（正向或负向）…缩短 名词（改善的本体）…门诊患者 衡量指标..候药时间
找出问题点的方向
❖ 日常管理指标 ❖ 问卷调查 ❖ 日常作业中常见的 ❖ 交谈中发现点分析法
0.8 91.1
改善前柏拉图
总住院人日数：768人日 收集日期：07/02/26 ~ 07/03/10
42.3
40
次 30 / 百 20 人 日 10
78.2%
100%
80% 累 60% 計
百 40% 分
比 20%
0
0%
點滴 問題
誤按
未回 答
換藥
管路 問題
疼痛
MBD 事宜
紅鈴 掉落
找護 士
其他
次/總百人日 26.6 3.4 3.1 2 1 0.9 0.8 0.8 0.7 5.3
护理QCC培训
品管圈定义（QCC）
❖ 相同工作现场、工作性质相似的基层人员 自动、自发地进行品质管理活动所组成的小 组称为品管圈
什么是品管圈?
相同部门 (工作现场)
统计技巧
5 - 10人
头脑风暴
品管圈的组成
组圈方式 由规划单位分派（草创期） 自行组圈（成熟期）
圈成员（一般） 现在
辅 导 员
无形成果
❖激发潜能 ❖增加凝聚力 ❖提供自我展现的
平台 ❖发现人才 ❖其他
品管圈做什么事 （有形成果）？
范例： 降低病房病室之红灯使用次数
现状把握—流程图
红灯响 护士询问何事
处理问题 问题处理结束
现况把握-查检表
点低问题 误按红灯 未回答 换药 管路问题 疼痛 MBD事宜 红铃掉落 找护士 其他
能自行解决
上级政策 没听说过
尔而告知
常常提醒
住院病房主题评价表
主题评价题目
1.降低住院病人给药差错发生率
上级 政策
可行 性
迫切性 圈能力 总分 顺序 选定
2.提高住院病人的满意度
3.提高护理病历书写的完整性
效 益 性
分
行
者
（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策）
品管圈成功的关键因素
❖ 领导的大力支持与鼓励（已经有了）
❖ 多元化的圈会
❖ 圈长的能力
工作分派 品管手法的认识 开会时间的掌握及会议技巧
❖ 数据的收集（用数据说话） ❖ 各医院各科室间的分享与良性竞争
1.有困难的事
2.有困扰的事
3.不顺利的事
4.不理解的事
5.领导提醒的事
6.被抱怨，挨骂的事
7.被其它单位批评的事 8.比其它单位差的事
9.有差异的事
10.危险的事
评价项目与等级分数
分数 可 行 性 1 不可行
3 可行
5 高度可行
迫切性 半年后再
说吧 明天再说
分秒必争
圈能力
需多数单位 配合
需一个单位 配合
前期准备
开场
（成立QCC小组、设定圈名及圈徽）
为何QCC需设计圈徽圈名??
❖ 自我认同 ❖ 练习发表自己的意见 ❖ 学习如何进行团队决策 ❖ 对外宣示 ❖ ………
宁波第一期品管圈圈徽
杭州第一期品管圈圈徽
彩虹圈
大雁圈
布衣圈
众益圈
滴水圈
广济圈
圈名及圈徽意义说明
❖ 圈名意义
与单位的关系 表达对于此活动的期盼 语词的意思（分开、合并）
❖ 圈徽的意义
与圈名间的关系 图形型态的意义（整体、个别） 图形颜色的意义
圈名九类型（个人经验）
❖ 部门名字：急诊圈、门诊圈、OR圈 ❖ 部门属性：南丁格尔圈、小护士圈 ❖ 凝聚向心力之文字：同心圈、协力圈、自强圈 ❖ 代表希望的感觉：晨曦圈、动力圈、光明圈 ❖ 文字的巧合性：橡皮圈、游泳圈、甜甜圈、呼拉圈 ❖ 动画片人物：淘气阿丹圈、皮卡丘圈、蜡笔小新圈 ❖ 品管圈活动主题：降低差错圈、满意圈 ❖ 文字的反义词：摸鱼圈、等会圈、药到命除圈 ❖ 动物的名称：乌龟圈、瓢虫圈、狗狗圈、青蛙圈
4/10
4/11
合计
白班 前夜 后夜 白班 前夜 后夜
现况把握-查检表
点滴问题
误按红灯
未回答 换药 管路问题 疼痛 MBD事宜 红铃掉落
4/10 APN
4/11
合
计
APN
累计 百分 比%
26. 62.8 6
3.4 70.8 9
3.1 78.2
2 82.8
1 85.2
0.9 87.4
0.8 89.2