值班医生急忙询问护士灌了多少溶 液进去，由于灌的过程漏了不少溶 液，护士告诉医生大概灌进了10ml 余，值班医生听后抱起患儿即赶往 麻醉科进行插管。当时的值班护士 不知为什么。事后才知用药超量， 如不及时抢救，患儿可能会死亡。 医院给当班医生和护士进行了责任 认定医7护3并给予了相应的处罚。
差错事故原因：
同一实习护士给其更换了新液体， 但输液反应越来越重，再看所更换 的液体仍然有少量黑色絮状物，报 告医生进行抢救，虽然病人转危为 安，但影响很差… 同时实习护士将 所换下的液体交给了治疗护士，治 疗护士看后随手扔进了输液筐，导 致液体瓶破碎处理结果：实习生终 止了实习，其带教老师和治疗护士 给予辞退。事故规章制
度>>中的查对制度。
案例2
1996年某一天早晨7:00左右， 护士范某给一气胸病人更换胸腔闭 式引流瓶，她走到病人床边，将插 在引流瓶上的瓶塞一拔，叫家属将 水封瓶里的液体倒掉，家属将水封 瓶里的液体倒掉后觉得瓶子内太脏， 顺便就用自来水冲洗了一下，
返回病房后护士就将瓶塞塞好水封 瓶离开了。半小时后病人出现心慌、 胸闷等症状，呼叫医生，发现水封 瓶内无液体，询问更换胸腔闭式引 流瓶经过时，又发现此过程中水封 瓶已污染。
差错事故发生原因：
1. 护理理论知识匮乏致违
反了<<护理操作规程>>。 2.让家属做不该做的事。 3. 健康教育不到位。
案例3
1985年夏天的一个晚上，急诊科 打电话通知某科室：有一2岁嵌顿疝 患儿需来科进行复位，值班护士接 到此电话后报告值班医生。当时值 班医生正在医生办公室，告诉当班 护士准备20-30ml水化氯醛给来复位 的患儿进行灌肠镇静。
当时的当班护士问了一句，20-30ml 用注射器抽装不下，用灌肠筒又感 觉太大，怎么办呢？值班医生说， 还是用灌肠筒吧，于是当班护士在 患儿来到之际，就用灌肠筒给患儿 进行灌肠，由于患儿年龄小，所用 肛管口径小，与灌肠筒连接不紧密， 灌的过程中漏了不少溶液，在护士 刚结束灌肠之际，
地侖丁葯滲
新生兒左腳液滲引發肌肉壞死
嬰兒頭部乳液液滲
藥物性靜脈炎
护理安全：是指患者在接受
护理的过程中，不发生法律和法 定的规章制度允许范围以外的心 理、机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡
护理安全管理
▲是指为保证患者的身心健康，对 各种不安全因素进行有效地控制。
△应该贯彻以预防为主，不应是救 火式的事后补救。
护理安全管理的意义
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是护理质量
管理的核心
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直接影响到: 医疗质量 病人的安危 医院的声誉
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可达到: 事半功倍的 效果
古人语：
有过失而不改正，才是真正 的过失。人不应该是以不犯 错误为圣明，而是以改正错 误为美德。
刑法修正案草案
违反了《医疗护理制度》中的医嘱 制度。 违反了《医疗护理制度》中的抢救 制度。 护理人员自身医学理论知识的缺乏。
案例4
2006年的某一天下午，正在输液的 某患者家属来到治疗室，告诉护士 患者液体已输完，因此患者是一长 期住院者，于是一实习护士听后即 将液体交给患者家属，家属自行将 液体给患者换上，30分钟后，病人 发生寒战，脸色苍白等输液反应症 状，随后查看液体，发现液体中有 较多黑色絮状物，立即唤喊护士，
预防的。
发生不良事件的病人医疗费用平 均增加2595美元，住院时间延长2.2 天。在美国，据估计，医疗错误导致 44000至98000个病人死亡和100万 例病人功能障碍；在澳大利亚，医疗 错误导致每年18000例不必要的死亡， 50000多病人功能障碍。
欧洲： 2000年调查每10个病人就有1 个遭受到与保健有关的可预防 的危害和不良事件。
护理安全管理
1999年统计医院不良事件发 生率 医生占38% 护士占38% 药师占11%。 (美国)
近年<<哈佛医疗事件实践研 究>>统计数字显示： 4%的住院病人在医院遭至某 种类型的伤害。 77%的不良事件导致残疾。 14%导致死亡。
加拿大由Baker和Forster分别进 行的研究中，不良事件发生率分 别为7.5%、12.7%，其中36.9%、 37.5%的不良事件被 认为是可以
卫生部＜＜医学教育临床实践管理暂 行规定＞＞：从1－1日起医院的带教教
师和指导医师，在安排和指导临床实践活 动前，应尽到告知义务并得到患者同意。 得到患者同意后，医学生和试用期医学毕 业生须在带教教师或指导医师的监督、指 导下，参与医学教育临床诊疗活动，不能 独自为患者提供临床诊疗服务。
案例1
1995年夏季的某一天上午， 正在 输液的某病人液体快输完，呼喊护 士需更换液体，护士吴某看到病人 床头柜上放了一瓶液体，随手拿起 即给病人换上，这时病人家属告诉 她这瓶水好象刚才用于膀胱冲洗， 这名护士才想起自己没查对就给病 人换上液体，幸亏处置及时未造成 不良后果。
差错事故原因：
违反了《医疗护理制度》 中查对制度 违反了实习带教规章制度 违反了输液反应处理原则
(10%)
中国：
174医院对医院服务失误及服务补救现状进行 了社会调查：对象为厦门大学在校学生及厦门 市银行、烟草公司的职员共360人，结果在过 去一年中有28.9%的人遭遇过直接或间接的服 务失误。出现服务失误后73%的被调查者认为 医院没有采取任何补救措施。(21.097%)
多巴胺液滲所至
草案规定了三种 需由医疗机构举证的情形：
1
2
3
违反医疗卫 隐匿或者拒
生管理法律、 绝提供与纠
行政法规、 纷有关的医
规章、诊疗 学文书及有
规范的
关资料的
仿造或者销 毁医学文书 及有关资料 的。
刑法修正案草案：告知义务
草案明确了医务人员未尽告知义务的赔偿 责任。规定医务人员在一般诊疗活动中应 当向患者简要说明病情和医疗措施。需要 实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务 人员应当及时向患者说明病情、医疗措施、 医疗风险、替代医疗方案等情况，并取行 其书面同意。医务人员没有尽到告知义务， 造成患者损害的，应当承担赔偿责任。