W：35kg，NRS评分：0分，KPS评分：10分。
患者轮椅推入病室，呈嗜睡状态，问答不切题，查体欠合作。左侧 瞳孔散大固定，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵 敏，双侧肢体肌力减退，右侧上下肢肌力一级，左侧上下肢肌力四 级。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉 无显露，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，叩诊呈过清音，未闻及干 、湿性罗音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹部无压痛及 反跳痛，双下肢凹陷性水肿，关节活动自如。腹壁反射，膝腱反射 正常存在。
脑转移癌 2、高血压3级 很高危 3、病毒性肝炎 乙型 慢性 4、嗜睡原因待查？ 5、肠梗阻？
病史回顾
既往史：家属代诉：既往诊断“高血压病”病史3年余，
血压最高180/130mmHg，平素口服“硝苯地平片缓释片 20mg， 1次/日”，近期血压控制尚可。2018-8在我院肿瘤 外科诊断“乙型病毒性肝炎”，未行抗病毒治疗。否认结 核、伤寒等其余传染病史。否认手术、输血史。
6、保证蛋白质的供给，
目标完全实 现
科室：肿瘤内科
床号：30床
姓名：许志兰
年龄： 78岁
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年03月13日15:00
护理诊断
护理目标
护理措施
P4自理缺陷
病人住院期间 基
本生活需要得到满 足
1、进行自理能力评估；
目
2、加强巡视，及时发现并满足患 者需要；
5、观察咳嗽、咳痰情况， 观察痰液的性状、颜色和量
，正确收集痰标本，及时送 检。
科室：肿瘤内科
床号：55床
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年3月13日15:00
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
护理目标
护理措施
P8排尿异常：尿失 禁
患者无尿失禁相关 并发症的发生
头颅核磁示：脑内多发病灶，结合病史考虑转移瘤，建议增强。
病情发展
入院后给予特级护理、心电监护、吸氧，放置气垫 床预防压疮。治疗上给予灌肠通便，多索茶碱平 喘、胃复安止吐、氯化钾、枸橼酸钾颗粒补钾等 对症支持治疗。
病情发展
2020-03-13灌肠后患者肠梗阻解除，患者一般状 况较差，呈嗜睡状态，查体左侧瞳孔散大固定， 对光反射消失，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射 灵敏，建议查头颅核磁，家属商议后拒绝查头颅 核磁及胸部CT等，家属放弃治疗，自动出院。
目标完全实 现
科室：肿瘤内科
床号：30床
姓名：许志兰
年龄： 78岁
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
P10疾病知识缺乏
患者家属能了解疾 病相关知识
1、向家属讲解肺癌 的相关知识；
2、饮食指导；
3、用药指导；
4、卧床患者居家护 理。
Hale Waihona Puke 目标部分实现开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年03月13日15:00
护理诊断
护理目标
护理措施
P5有外伤的危险
住院期间无坠床、 跌倒等不良事件的 发生
1、对患者进行意外风险评估； 目
2、加强巡视，密切观察患者神志 及病情变化；
3、固定好床单位的轮子，转移患 者时固定好轮椅及平车的轮椅。
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
P7清理呼吸道无效 保持呼吸道通 畅，痰液能够 及时清除
1、保持病室温湿度适宜； 目标部分实现 2、给予高热量、高蛋白、 高维生素饮食，避免油腻及
辛辣刺激性食物，每天饮水 量在1500ml以上； 3、给予机械排痰，促进痰 液的排除；；
4、痰液粘稠时遵医嘱给予 雾化吸入；
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
P1便秘
护理目标 便秘解除
护理措施
效果评价
1、遵医嘱给予温开水500ml ，开塞露100ml灌肠，观察 患者排便情况。
2、教会患者家属腹部按摩 的方法养成定时排便的习惯 ，最好将排便时间定在早餐 后因早餐后已引起胃结肠反 射，此时训练排便易建立条 件反射，有便意时及时协助 排便；
病情发展
辅助检查报告：
2018-08-14 我院 CT胸部平扫：右肺上叶肿块较前片（2017年11月） 范围明显增大，右肺门旁肿大淋巴结同前；
2018-08-15 我院 乙肝三系统定量：HBsAb 89.24iniu/ml,HBcAb 0.02COI，肺癌三项:SCCA 2.69ng/ml，肿瘤六项:CEA 9.78ng/ml； 2018-11-12 武威肿瘤医院 肿瘤六项示：CEA18.52ng/ml，第三方检测 机构血液ct-DNA EGFR：阴性。 2019-2-26 我院 胸部CT示：1.右肺上叶肺癌范围同前大致相仿，右肺 上叶癌性淋巴管炎多考虑；2.左肺下叶小结节同前相仿；3.右侧少量 胸腔积液较前吸收。
意识障碍
• 昏迷按刺激反应及反射活动等可分三度： （1）浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生 理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在 ，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。 （2）中度昏迷对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可 见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱， 可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。 （3）深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应， 各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便 失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。
3、协助患者进食，头偏向一侧， 防止吸入性肺炎的发生。
4、协助患者做好生活护理如洗脸 、梳头、床上擦浴等。
5、协助患者进行床上功能锻炼， 防止静脉血栓及废用综合征的发生 ；
6、协助患者翻身、拍背，床头太 高30度，预防坠积性肺炎的发生；
科室：肿瘤内科
床号：30床
姓名：许志兰
年龄： 78岁
诊断：肺恶性肿瘤
1、对患者进行营养评估及膳 食指导；
2、遵医嘱给予静脉营养支持 治疗；
3、给予饮食指导，给予高蛋 白高维生素低盐低脂饮食；
4、准确记录出入量；
目标部分实现
科室：肿瘤内科
床号：30床
姓名：许志兰
年龄： 78岁
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年03月13日15:00
4、拉起床档，防止坠床的发生；
5、告知患者家属24小时专人陪护 ，如有事外出时及时通知医护人员 。
科室：肿瘤内科
床号：55床
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年3月13日15:00
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
P6有感染的危险
护理目标
护理措施
效果评价
患者住院期间无感 染的发生
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
P3有皮肤完整性受 损的危险
患者住院期间无压 疮的发生
1、对患者进行压疮风险 评估，申报难免压疮；
2、放置气垫床；
3、每两小时翻身一次， 按摩受压部位，指导家 属正确翻身和使用便盆 的方法；
4、保持床单位的平整干 燥，衣被污染时及时更 换；
5、皮肤干燥时给予润肤 露；
治疗用药
0.9%NS100ml+胃复安20mg 5%GS100ml+多索茶碱0.3g 5%GNS+250ml+氯化钾4ml 枸橼酸钾颗粒 1.45g 每日3次 温开水500ml+开塞露灌肠
护理诊断及护理措施
科室：肿瘤内科
床号：30床
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年3月12日11:41
结束时间：2020年3月13日15:00
3、给予饮食指导，进食粗 纤维易消化饮食，多饮水。
目标完全实现
科室：肿瘤内科
床号：30床
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年03月13日15:00
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
P2 营养失调：低于 营养供给能维持
机体需要量
机体生理需要
1、评估尿失禁的 原因；
2、保持会阴部皮 肤清洁、干燥；
3、必要时遵医嘱 给予留置导尿；
效果评价
目标部分实现
科室：肿瘤内科
床号：55床
诊断：肺恶性肿瘤
开始时间：2020年03月12日11:41
结束时间：2020年3月13日15:00
姓名：许志兰
年龄： 78岁
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
P9潜在并发症：脑 出血和脑疝形成
肺癌脑转移患者的护理查房
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主要内容
一、病史回顾 二、病情发展 三、治疗用药 四、护理诊断及护理措施 五、相关知识
病史回顾
基本情况：
• 姓 名：徐志兰
性 别：女
• 年 龄：78岁
职 业：退休
• 民 族：汉族
婚姻状况：已婚
• 入院时间： 2020年3月12日11时41分
• 入院诊断：1、肺恶性肿瘤 Ⅳ期
病情发展
本次入院前1月患者无明显诱因出现嗜睡，并行走不稳， 食欲差，进食后恶心、呕吐，近1周精神进行性变差，并 停止排便、排气，今日患者为求进一步诊治来我院就诊， 我科以“肺恶性肿瘤”收住。患者自发病以来神志清，精 神差，夜间睡眠差，饮食尚可，大小便正常，体重减轻约 3Kg。
病情发展