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医院评审汇报材料

以评促建以评促改促进医院持续发展—XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报尊敬的各位领导、各位专家:XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来,紧紧围绕《医疗机构基本标准(试行)》和《卫生部三级综合医院评审标准(2011 年版)》的要求,采取教育、制度、监督并重的一系列措施,进一步加强医院管理,规范医疗行为,保障医疗安全。

把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容,严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章,建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规,活化内部运行机制,改进服务流程,改善患者就医体验,强化职业道德和行业作风建设,积极开展三级医院评审工作,全面提升医院品质,有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。

现将医院实施《卫生部三级综合医院评审标准(2011)年版》以来的工作情况汇报如下:医院基本情况XX县人民医院始建于XXXX年,是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院,担负着全县XXX 万人民的防病治病任务,并辐射XX XX XX等周地区。

全院占地面积XX平方米(约XX亩),业务用房XX平方米;医院编制病床XX张,实际开放病床XX张;在岗职工XX人,其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX 人;年门诊病人XX万余人次,住院病人XX 万余人次;截止2013 年 6 月30 日资产总值XX 亿元,其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元;医院服务功能完善,科室设置齐全,XX科为市重点专科,XX科为市特色专科,XX 科、XX科、XX科、XX科为市特色专科建设项目;获市县科技进步成果奖XX项,通过省级科研课题立项XX项,参研国家级科研项目XX项,2012年XX科通过了省级重点专科立项。

医院自评与持续改进工作情况医院于1999 年3 月创建为国家二级甲等综合医院,2004 年7 月通过二级甲等综合医院复查评价,2006 年9 月通过二甲医院复查及管理评价。

至此,医院把三级乙等作为目标,积极筹备,于2011 年2 月全面启动评审工作。

一、健全组织,积极开展三级医院评审工作2011 年2 月10 日,医院全面启动评审工作,成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办,制定了实施方案;召开了职工动员大会,举办了卫生部《三级综合医院评审标准(2011 年版)》培训班,把全院职工的思想和行动统一到评审工作中,形成了良好的评审氛围;先后多次组织召开评审专题会,分解任务,落实责任,安排布置每一阶段的工作任务,各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况,指出存在的问题,提出下一阶段的工作重点,不断持续改进;全院职工积极投入到评审工作当中,对照标准,积极整改完善各项工作,扎实有序推进评审工作,取得了良好成效。

二、加强管理,各项工作在评审中更加规范(一)医院管理进一步规范1 、实行院长负责制和院科两级管理负责制,院长及副院长分工职责明确,各职能部门职责清楚,有完善的管理制度和程序,管理组织机构设置合理。

2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章,严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动,执业医师、护士均已按规定注册,无超范围执业,无对外出租、承包科室,无虚假、违法医疗广告。

3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程,构建了医院工作机制、监管机制、激励机制,坚持有章可循,违章必究。

4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制,以服务效率和服务质量等综合指标考核科室,层层分配任务指标,责任到科,落实到人,奖惩分明。

5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度,逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。

进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

6、全面推行绩效管理,建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。

实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平” ,全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则,严格考核,动态管理,充分调动各级各类人员的积极性和创造性。

7、加强财务经营管理,严格执行财经法规和制度,实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,实行医院内部成本核算,努力降低医疗服务成本,加强药品、材料、设备等物资管理,基本实现了全员全程的成本控制。

8、坚持院务、党务公开,对“三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策,并经职代会审议通过,在院务公开栏或有关会议上公示,增加工作透明度。

9、加强医院文化建设,不断完善医院文化建设内涵体系,确定以价值观为核心,包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。

重视员工素质教育,始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程,经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识;积极开展主题文化活动,开展“岗位标兵” 、“服务明星” 、“道德模范”等争创活动,并赋予他们颁奖词,激励员工工作热情;精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等,举办丰富多彩的文体活动,增强凝聚力,营造良好的医院文化氛围。

(二)医疗行为进一步规范1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织,明确职责及规章并加以认真落实。

2、加强全员医疗质量与安全教育,把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划,定期扎实开展形式多样的质量教育活动,举办《医疗安全(不良)事件报告制度》、《“危急值”报告制度》培训班和医疗法律法规知识讲座。

每季度定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会,总结经验,吸取教训。

抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控,防范医疗纠纷,最大限度减少医疗差错事故,保障医疗安全。

3、强化“三基”训练,开展岗位练兵。

抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。

定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班,每年开展内、外科系统临床病理(例)讨论会及差错事故分析讨论会,开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。

组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等,不定期组织院内感染知识、手卫生等培训,增强防控意识。

4、严格执行医疗核心制度,完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制,完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序,完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。

5、加强医疗技术管理,遵守高风险技术准入规定,严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制,完善并实施医疗技术损害预案,对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。

6、积极推行临床路径与单病种质量管理。

定期召开临床路径领导小组会议,分析总结前期临床路径工作实施效果,对存在的问题和不足提出改进意见;扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动,将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。

(三)服务行为进一步规范1、强化制度建设,制定了《关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定》、《医务人员廉洁行医守则》、《XX 县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范》等一系列制度,修订完善了《XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语》,从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。

2、加强医德医风建设,强化职业责任和职业纪律教育,建立职工个人医德医风档案,完善满意度测评制度,公开举报电话,设立意见箱,聘请社会监督员,实行投诉首问负责制,多渠道征询病人意见和建议,强化医德考评,坚持医德医风查巡等,努力构建和谐医患关系。

3、大力开展优质护理服务示范活动,以全面落实“三好一满意”各项指标为契机,把患者是否满意作为工作的落脚点。

提出了“多为患者想一想,多在病房转一转”的服务理念,对每一位入院的患者送上入院温馨卡,把服务延伸到出院,建立对患者的回访机制,注重人文关怀和保护病人隐私,增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院,不断改进服务质量,优质护理覆盖率达100%。

三、持续改进,各项工作在规范中不断提升(一)医疗质量不断提升通过规范医务人员的医疗行为,工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范,使我院的医疗质量得到了有效提升。

危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高,并发症发生率不断下降,医疗纠纷投诉明显减少;通过实施临床路径管理,规范了医疗行为,提高了医疗质量,降低了总体治疗费用,缩短了平均住院日近XX 天;通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动,规范了医师的用药行为,医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。

目前,门诊患者抗菌药物处方比例为XX%住院患者抗菌药物使用率XX%住院患者抗菌药物使用强度XXDDD, I 类切口手术抗菌药物预防使用率XX%送检率达XX%(二)服务质量不断提升通过强化服务意识,规范服务行为,不断持续完善相关制度,优化服务流程,完善服务功能,改善就医环境,增添便民措施,全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等,大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度,赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。

如患者家属用我心中的“ XX’赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目;XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时,为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢,谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬,其感人的场面令人动容;XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心’周到的服务和治疗,赢得了社会和患者的充分肯定和。

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