可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：非中性粒细胞减少患者
起始治疗推荐
氟康唑：负荷剂量 800 mg(12 mg/kg),随后每日400 mg (6 mg/kg) (BIII)
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/日(BIII)
阿尼芬净：负荷剂量200mg，随后100 mg/d (BIII) 米卡芬净：100 mg/d (BIII) 首选棘白菌素（如卡泊芬净）的患者：最近接受唑类治疗、病情为中重度或 重度、光滑念珠菌或克柔念珠菌高危感染患者 (BIII)
2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
疗程和其他推荐
无明显转移的念珠菌血症患者 推荐疗程：血液中念珠菌清除以及念珠菌血症症状消失后2周 (A-III) 对于非中性粒细胞减少合并念珠菌血症的患者 建议拔除静脉导管 (B-III)
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AmB-d 相关的最常见不良事件
– 肾毒性 – 急性肾衰发生率高达 50%
脂质体剂型的AmB价格高于AmB-d，但肾毒性显著减少
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可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗：中性粒细胞减少患者
起始治疗推荐
LFAmB：3~5 mg/kg/d (A-I)
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d (AI)
伏立康唑：6 mg/kg，静脉2次/d，共2剂；随后3mg/kg，2次/d (B-I)
可选治疗推荐
氟康唑：负荷剂量 800 mg (12 mg/kg)，随后400 mg/d (6 mg/kg/d) (B-I)
念珠菌病管理临床实践指南： 美国感染病学会2009年更新
Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America
内容
指南的主要变化：2009 vs. 2004
2004年IDSA指南
主要变化内容
2009年IDSA指南
棘白霉素和广谱唑类抗真菌 药在念珠菌血症、其他形式 侵袭性念珠菌病和粘膜念珠 菌病管理中的正确使用
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2009念珠菌病管理指南：发生变化的领域
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2009指南：中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
LFAmB：有效，但较少选用(B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
–氟康唑400 mg (6 mg/kg/d) (A-I) –泊沙康唑200 mg，3次/d (A-I)
–卡泊芬净50 mg/d (B-II)
伏立康唑(200 mg，2次/d)有效 (A-I)，但较其他药物的 优势很小，且耐受性较差
干细胞移植受者合并中性粒细胞减少的预防性抗真菌治疗推荐
–氟康唑400 mg (6 mg/kg/d) (A-I) –泊沙康唑200 mg，3次/d (A-I) –米卡芬净50 mg/d (A-I)
指南发行背景 相对于2004年的主要变化 念珠菌属敏感性 念珠菌病管理中的抗真菌药物 卡泊芬净在念珠菌病管理中的应用 特殊人群的管理
检查和评估
总结
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跨越5年的更新：2004 ~ 2009
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑(B-III)
对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者 可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
– 与AmB-d抗菌谱相同 – 有不同的药理学特性和治疗相关不良事件发生率 – 互换须谨慎
AmB-d的剂量
– 对于大部分形式的侵袭性念珠菌病，典型剂量是0.5~0.7 mg/kg/d
– 敏感性差的侵袭性白色念珠菌感染，剂量为1 mg/kg/d
脂质体剂型AmB的剂量
– 侵袭性念珠菌病，典型剂量是 3~5 mg/kg/d
米卡芬净：100 mg/d 阿尼芬净：负荷剂量200 mg，随后100 mg/d
针对不同人群，专家组赞同的用药选择
棘白菌素类(如卡泊芬净）：中重度～重度患者；近期使用过唑类药物的患者(A-III) 氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者(A-III) 棘白菌素转换为氟康唑：对氟康唑敏感（如白色念珠菌）、病情稳定的患者(A-II)
可选治疗：唑类药物的使用推荐
氟康唑：病情不十分危重，近期未使用过唑类药物的患者可以选择
负荷剂量 800 mg (12 mg/kg)，随后 400 mg(6 mg/kg/d) (B-III)
伏立康唑：需要覆盖其他霉菌时

400 mg (6 mg/kg)，2次/d，共2剂；随后200 mg (3mg/kg) ，2次/d (B-III)
氟康唑
S S S S-DD~R R S
伊曲康唑
S S S S-DD~R S-DD~R S
伏立康唑
S S S S-DD~R S S
泊沙康唑
S S S S-DD~R S S
氟胞嘧啶
S S S S I~R S
两性霉素B
S S S S~I S~I S~R
棘白菌素
S S S~Ra S S S
I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药是不常见的
可选治疗：两性霉素B的使用推荐
如果对其他抗真菌药物不耐受或无其他抗真菌药物 可以选择两性霉素B脱氧胆酸盐(AmB-d) 0.5~1.0 mg/kg/d或脂质体两性霉素B (LFAmB) 3~5 mg/kg/d (A-I) 分离株对氟康唑敏感（如白色念珠菌）以及病情临床稳定的患者 建议从AmB-d或LFAmB转换为氟康唑 (A-I)
伊曲康唑：200 mg/d (3mg/kg/d)，2次/d AmB-d：有效，但是发生毒性事件的风险高于 LFAmB (A-I)
对于大部分中性粒细胞减少患者，在使用抗生素仍持续发热4天后开始经验性抗真菌治疗 血清学诊断试验和CT扫描可能有帮助 对于曾经接受唑类预防性治疗的患者，不应当使用唑类进行经验性治疗(B-II)
近平滑念珠菌的治疗推荐
推荐采用氟康唑或LFAmB作为起始治疗(B-III) 对于起始接受棘白菌素(如卡泊芬净)治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患 者
可以继续使用棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
克柔念珠菌的治疗推荐
推荐采用棘白菌素（如卡泊芬净）、 LFAmB或伏立康唑(B-III)
Clinical Infectious Diseases 2009; 48:000–000
此前版本：2004年发行
–Clin Infect Dis 2004;38:161-189
从2004年以来，念珠菌病的管理发生了显著改变
– 新药问世 – 新研究发表 – 预防高危新生儿和成人侵袭性念珠菌病的前瞻性资料问世 – 可疑成人侵袭性念珠菌病的经验性治疗数据问世
整合至新版指南中
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念珠菌血症的治疗 可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗
新生儿念珠菌病治疗
念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗
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念珠菌属的敏感性
菌属
白色念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 葡萄牙念珠菌
可选治疗推荐
如果患者对其他抗真菌药不耐受或无法获得其他抗真菌药，下列是可选方案
AmB-d (0.5~1.0 mg/kg/d) 或 LFAmB (3~5 mg/kg/d) (B-III) AmB-d：两性霉素B脱氧胆酸盐制剂
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– 卡泊芬净 – 阿尼芬净 – 米卡芬净立康唑 – 泊沙康唑
氟胞嘧啶
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念珠菌病管理中的抗真菌药物：AmB
AmB的大部分使用经验来自AmB-d 3种脂质体剂型的AmB获准用于人体：ABLC, ABCD, L-AmB
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
光滑念珠菌的治疗推荐
首选棘白菌素(如卡泊芬净)(B-III)
未明确分离株敏感性时，不建议换用氟康唑或伏立康唑 (B-III)
对于起始接受氟康唑或伏立康唑治疗、病情得到临床改善、随访培养阴性的患者 可以继续使用唑类完成治疗 (B-III)
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2009指南：非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症
大部分成人患者的一线治疗推荐(A-I)
氟康唑 [负荷剂量 800 mg (12 mg/kg), 随后400 mg/d (6 mg/kg/d)] 棘白菌素类
卡泊芬净：负荷剂量70 mg，随后50 mg/d