老年人生活自理能力评
估表
文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
附件一
湘潭市荆鹏养老服务有限公司
老年人生活自理能力评估表
（编号：）
申请人姓
名：
居住地
址：
街道（镇）居（村）委会评估日
期：
年月日
评估类
别：
首次评估复检评估持续评估
申请人类
别：城镇“三无”老人低保家庭老人
低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对象其他老人
评估结
论：正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制
申请人基本情况一、个人资料
二、目前生活状况
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
评估结论一：参数项目总分计算
评估结论二：确认评估结论。