肿瘤药物点评参考依据
《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发[2010]28号 《处方管理办法》卫生部令第53号 药品说明书（最新版本） 《临床用药须知》（2010）、《新编药物学》（第17版）等。 《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司
《NCCN相关肿瘤诊疗指南》、《FIGO妇癌指南》 新型抗肿瘤药物临床应用指南（2018年版） 《恶性肿瘤规范化诊疗指南》、恶性肿瘤诊疗规范（2018年版） 《北京市医疗机构处方点评指南》卫办医管函〔2012〕1179号
无适应症用药
无正当理由超说明书用药(无 权威性循征医学依据)
无正当理由开具高价药(大处方)
无正当理由为同一患者同时开具2种以上 药理作用 相同药物(人情方，经济利益挂
钩方)。
适应症不适宜
用法、用量不适宜
选药不适宜 剂型或给药途径不适宜
联合用药不适宜 无正当理由不首选基本药物
重复给药
有配伍禁忌或不良相互作用
备注
不宜用0.9%NS溶解稀释,2~6小 时滴注完
滴注时间不少于1h，不可与其 它药物混合滴注，滴完后需继 续静脉滴注输液1000mL以上。
可用溶媒最低稀释至0.5mg/ml， ＞15min输注完毕
<40mg/ml，30min，最长不超过 60min
5mg/ml，静脉滴注超过10分钟, 不能溶于含有钙的稀释剂。
肿瘤处方点评
处方点评 的结果
不规范处方
不合理处方 合理处方
用药不适宜处方 超常处方
肿瘤处方点评
不规范处方
医师签名不规范
药师调配、审方未双签名
未使用药品规范名称的
西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的
无临床诊断或诊断书写不全
药品的剂量、规格、数量、单位书写不规范、不清楚
新生儿、婴幼儿未写明日、月龄的 单张门急诊处方超过5种药品
处方修改未签名并注明修改日期，或超剂量未注明原因和再签名 开具麻、精、毒、放药品未执行国家相关规定的
用法用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清 字句
处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范、字迹难辨
未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的 中药饮片未按“君、臣、佐、使”排列，未标注煎煮要求 门诊超7日用量、急诊超3日用量，慢性病、老年病等需延长处方用量未注明理由
（3） 药品剂型或给药途径不适宜 参考依据：药品说明书‘用法用量’项用药途径；指南。
腹腔化疗给晚期卵巢癌患者带来 的生存益处可持续至少10年；每 增加1次腹腔化疗，卵巢癌患者 的死亡风险可减少12%。
（4）用法、用量不适宜
参考依据：药品说明书‘用法用量’；指南中推荐的用法用量。 • 疗程过长或过短； • 给药频次或用药间隔时间不合理； • 用药剂量过大或不足； • 不同适应证用法用量不适宜； • 特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
MTX
说明书：绒毛膜癌及类似滋养层疾病，常规剂量是15～ 30mg/日，肌注5天。
EMA-CO方案：MTX 100mg/m2 ，MTX 200mg/m2 D1
化疗药物剂量调整
一般推荐首次给药 剂量应按推荐剂量 使用，若有特殊情 况需调整时不得低 于推荐剂量的85%。 后续给药剂量应根 据患者的具体情况 和初始治疗后的不 良反应，可以1次 下调20%~25%。 每个辅助化疗方案 仅允许剂量下调2 次
浓度不超过2mg/ml。
大于3小时 每毫升不超过0.25mg，静脉滴 注时间不少于90分钟
表3 抗肿瘤药物溶媒要求
药品名称
奥沙利铂 奈达铂
卡铂注射液 吉西他滨 培美曲塞
氟尿嘧啶 氟脲苷 博来霉素
溶媒
5%GS
0.9%NS
5%GS 0.9%NS 0.9%NS
0.9%NS/5%GS 0.9%NS/5%GS 0.9%NS/5%GS/注射用水
举例-2
年龄
67
其他特殊情况 无其他异常
诊断
右卵巢颗粒细胞瘤Ⅰc期术后
体表面积
1.61m2
化疗方案 指南
BEP（第一次化疗） 博来霉素30u/周，VP16 100mg/m2 D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5
国内常用剂量
计算剂量 实际用量
博来霉素15mgD1-3/周，VP16 100mg/m2 D1-5，DDP 20mg/m2 D1-5
1.水痘或带状疱疹患者禁用。2.严重过敏史者禁用。3.妊娠期妇女禁用。 1.对本品有严重过敏症状既往史的患者禁用。2.骨髓功能抑制的患者禁用。3.孕妇禁用。4.营 养不良患者禁用。5.有潜在重度感染者禁用。 妊娠、哺乳期、水痘或带状疱疹、衰弱病人禁用。
对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁用
举例-1
吡柔比星
5%GS/注射用水
表柔比星
0.9%NS /注射用水
紫杉醇注射液 依托泊苷注射液
5%GS/0.9%NS 0.9%NS
备注
不超过0.74mg/ml，输注时间1h
静滴500-1000ml 3小时 每支药物使用溶媒 10ml 5克以下要30~40滴/分 缓慢滴注,遇光不稳定 现配现用，30~40滴/分
表4 常见抗肿瘤药物用药顺序
➢ 联用顺铂化疗
化疗方案 联用药物 用药顺序
原因
GP 吉西他滨 先用吉西他滨 顺铂会影响吉西他滨的体内过程，加重骨髓抑制。
TP
紫杉醇
先用紫杉醇
顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，可使紫杉醇清除 率大约降低33%,产生更为严重的骨髓抑制。
FP
氟尿嘧啶
先用顺铂
小剂量顺铂能够增加细胞内蛋氨酸,使细胞内活性叶酸 生成增加,从而增加5-FU的抗肿瘤作用。
PP
培美曲塞
先用培美曲塞
若先用顺铂，随着肾功能的降低，培美曲塞的血浆清 除率降低，而全身暴露剂量增加。
➢ 联用紫杉醇化疗
背景
2011年9月 原卫生部
抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）
2014年9月 江苏省卫生计生委
关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使 用管理工作的通知（苏卫医〔2014〕30号）
2016年3月 国家卫生计生委
关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知
国卫办医发〔2016〕7号
2018年9月 国家卫生健康委
博来霉素15mg周D1-3，VP16 169mg D1-5，DDP 33.8mg D15
VP16 100mg D1-3，剂量偏小
举例-3
年龄 其他特殊情况 诊断 体表面积 化疗方案 指南 说明书
计算剂量
实际用量
52
无其他异常
双侧卵巢高级别浆液性癌IIIc期术后 1.85m2 多西他赛+奈达铂（第一次化疗） 多西他赛60~75mg/m2，卡铂AUC 5~6 奈达铂说明书80~100mg/m2 奈达铂：148~185mg 奈达铂100mg，剂量偏小
肾功能已受损害、孕妇、营养不良、肝肾功能不良或伴有血液病者，如白细胞减少、血小板减 少、贫血及骨髓抑制禁用
有患水痘病史者禁用
博莱霉素
培美曲塞
长春瑞宾 长春新碱 达卡巴嗪 氟脲苷 氟尿嘧啶 吉西他滨
严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。
对培美曲塞或该制剂中的任何其它成份有重度过敏史的患者，禁忌使用培美曲塞。禁忌同时接 种黄热病疫苗。肌酐清除率<45ml/min的患者，不应给予培美曲塞治疗。 妊娠期、哺乳期妇女、严重肝功能不全禁用。禁与苯妥英或黄热病疫苗合用。该药一般不要与 减活疫苗及伊曲康唑合用。 Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。
奥沙利铂 1．对铂类衍生物有过敏者禁用；2．妊娠及哺乳期间慎用。
奈达铂
1．有明显骨髓抑制及严重肝、肾功能不全者。2．对其它铂制剂及右旋糖酐过敏者。 3．孕妇、可能妊娠及有严重并发症的患者。
环磷酰胺
凡有骨髓抑制、感染、肝肾功能损害者禁用或慎用。对本品过敏者禁用。妊娠及哺乳期妇女禁 用。
吡柔比星
1.因化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者禁用；2.严重器质性心脏病或心功能异常者及对本 品过敏者禁用；3.已用过大剂量蒽环类药物（如多柔比星或柔红霉素）的患者禁用； 4.妊娠期、哺乳及育龄期妇女禁用。
• 患者，83岁，诊断为结肠癌术后、肝转移、脾转移，肌酐清除率 18.94ml/min
• 给予奥沙利铂+雷替曲塞化疗
• 根据《2017年中国结直肠癌诊疗指南》：对不能使用5-Fu/LV的 晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗 。
• 根据雷替曲塞的说明书，对于肌酐清除率低于25ml/min的患者， 应停止使用雷替曲塞。
参考依据：（1）《NCCN相关肿瘤临床实践指南》 （2）《FIGO妇癌指南》 （3）《恶性肿瘤规范化诊疗指南》 （4）恶性肿瘤诊疗规范（2018年版） （5）药品说明书 。。。。。。
培美曲塞： 说明书：非小细胞肺癌、恶性腹膜间皮瘤。 指南：宫颈癌姑息治疗的二线治疗方案。
（2）遴选的药品不适宜
参考依据： 药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。
妊娠期 哺乳期 严重肝功能损害 严重肾功能损害 。。。。
药品
禁忌
多西他赛
中性粒细胞计数<1.5×109/L的患者。妊娠期妇女禁用。胆红素超过正常值上限和/或ALT及AST 超过正常值上限3.5倍并伴有碱性磷酸酶超过正常值上限6倍的患者，不应使用。
紫杉醇
禁用于对紫杉醇或其它的对聚氧乙基代蓖麻油过敏者。禁用于中性粒细胞低于1.5×109/L的实 体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0×109/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。
抗肿瘤药物处方及医嘱点评
目录
一、背景 二、处方点评 三、医嘱点评要点
背景
➢合 理 正 确 地 应 用 抗 肿 瘤 药 物 是 提 高 肿 瘤 患 者 生 存 率 和 生 活 质 量 ， 降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿 瘤综合治疗的重要组成部分。