护理技术操作知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：日期：
特殊护理
技术操作
约束带使用
使用
目的
□限制不合作患者身体或肢体的活动，防止自伤或伤人，确保患者安全和各项治疗护理工作的顺利完成
□其他：
可能
发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
□窒息
□皮肤损伤
□血液循环障碍
□其他并发症
□
患者本人
或亲属及
其关系人
意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，（□本人自愿愿接受□同意对）进行该项护理技术操名：；联系方式：；年月日
患者亲属签名：；与患者关系：；电话：；年月日
患者联系人签名：；与患者关系：；电话：；年月日
护士签名：日期时间：年月日
备注
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。