罗本燕：卒中后抑郁的现状和治疗医脉通2014-10-08发表评论(10人参与)分享2014年9月24日，在北京大学卒中论坛第27次学术会议上，浙江省第一医院罗本燕教授做了题为《卒中后抑郁的现状和治疗》的精彩讲座。

罗教授分别从卒中后抑郁（PSD）的流行病学、发病机制、临床表现、危害、筛查诊断与治疗等方面进行了介绍，分享了PSD 的研究进展和临床经验。

一、定义和流行病学PSD的定义包括以下几个要素：（1）显著、持久的心境或情感低落；（2）抑郁症状持续2周以上；（3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出现自伤、自杀等后果；（4）与脑卒中事件相关。

PSD具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和自杀风险高等特点。

我国的一项前瞻性研究发现，PSD患病率在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%。

若不区分抑郁的严重程度，而统称为卒中后抑郁状态，则其发生率为20%~70%，多数报道为40%~50%。

北京市科委科委资助的一项研究以神经内科门诊和住院卒中病人520例为研究对象，发现卒中后抑郁状态发生率为34.2%，其中轻度占20.2%、中度占10.4%、重度占3.6%。

二、发病机制关于PSD的发生机制主要有两种假说：生物学机制假说和反应性机制假说。

其中前者包括卒中病灶机制、单胺神经递质机制、细胞炎性因子机制和基因多态性机制；后者认为PSD是社会心理生物因素作用的结果，越是年轻的病人发生PSD的机率越大。

三、临床表现PSD的核心症状包括心境低下和兴趣丧失。

分为轻度抑郁和重度抑郁两型。

轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。

卒中后发生率约为10%～30%。

重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及自杀等。

卒中后发生率为0～25%。

PSD不同于原发性抑郁：常以躯体症状为主诉，如睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多为轻型抑郁、心境恶劣，但仍有约6.6%~11.3%的PSD患者有自杀倾向；迟缓/精神运动性迟滞、淡漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。

四、PSD危害卒中后抑郁的危害包括：（1）增加死亡率；（2）影响康复效果和机体功能恢复；（3）影响社会功能恢复及患者生活质量；（4）影响认知功能；（5）延长平均住院时间；（6）增加卒中复发风险。

五、筛查和诊断关于PSD的筛查对象，《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐：所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险人群,应该用经过信效度检验的工具进行筛查；AHA与ASA联合发表的《成人卒中后康复管理临床实践指南》指出：因发病率高，卒中的所有患者都应进行情绪障碍的筛查。

罗本燕教授指出，PSD高危人群需重点筛查。

高危因素包括：高龄，女性，社会/家庭支持少，左侧额叶和基底节病变（接近额极），神经功能缺损严重以及既往有抑郁史等。

关于筛查时间点，各国指南没有明确推荐。

罗本燕教授认为可参考发病高峰：卒中后1个月内是PSD的发病高峰期；卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降，但卒中后1～3年患病率仍然很高。

《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐，应在所有的治疗转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。

PSD评定量表主要有：汉密尔顿抑郁量表（HDRS）、贝克抑郁问卷（BDI）、Zung 自我评定量表（ZSRDS）和老年PSD——美国流行病研究中心抑郁量表（CES-D-R）等。

卒中后抑郁的诊断标准包括：（1）卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；（2）抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现；（3）抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上；（4）抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复；（5）除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。

图1 神经科筛查抑郁/焦虑的简明流程六、治疗指南建议应用药物疗法和非药物干预以改善情绪（I类证据，A级建议）。

治疗目标：缓解症状,争取达到临床治愈，提高生活质量，恢复社会功能，预防复发。

原则：PSD首选药物治疗；单一药物无效时联合心理治疗；重度PSD选用电惊厥治疗。

剂量：药物从小剂量开始，选择各种抗抑郁药物的最低有效剂量。

疗程：首次发病者，临床痊愈后至少维持治疗6个月；首次复发服药1~3年，再复发者终生服药。

图2 卒中后抑郁的治疗流程图3 卒中后抑郁的药物治疗周期抗抑郁药包括以下几大类：（1）MAOI：不可逆MAOI（苯乙肼、超苯环丙胺）和选择性可逆性（吗氯贝胺）；（2）TCA：叔胺类（米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林）；（3）SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰；（4）SNRI：文拉法辛、度洛西汀；（5）SARI：曲唑酮、奈法唑酮；（6）NaSSA：米氮平；（7）NRI：瑞波西汀；（8）NDRI：安非他酮（布普品）；（9）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。

神经内科抗抑郁药选择应遵循STEPS原则，即Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（经济性）和Simplicity（简易性）。

应注意以下事项：（1）注意年龄对药效学和药代动力学的影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性；（2）PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长；（3）应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRIS和SNRIs类药物；（4）尽量选择对血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；（5）降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。

七、预防卒中患者是否需要预防性用药还一直存在争议。

Chen等的荟萃分析显示，抗抑郁药显著减少抑郁发生，尤其缺血性卒中患者；Hackett等的荟萃分析提示，没有证据显示抗抑郁药可预防PSD，并增加不良事件的发生风险。

因此，目前急切需要抗抑郁药预防性治疗PSD 的前瞻性大样本临床病例对照研究。

潘小平：提高卒中后抑郁低识别率的临床策略广州市第一人民医院神经科2011-06-30发表评论(1人参与)分享卒中后抑郁（PSD）是脑血管病后最常见的情感障碍，占所有情感障碍的25%～79%。

PSD不但延缓了神经功能缺损和认知功能的恢复，导致患者生存质量下降，增加了患者的痛苦，而且还增加了脑卒中患者的死亡率。

一项对卒中患者随访10年的研究发现，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁者的3.4倍。

既往脑卒中的治疗重点是生物学方面的处置，比较重视躯体功能的康复，如瘫痪、吞咽、失语等，而忽略了社会心理因素的干预，如情感障碍、认知功能损害等。

如此一来，约75％的PSD患者被漏诊，没得到正确治疗。

目前大多数研究表明，PSD多表现为轻度抑郁（80.17%），这也是造成PSD识别率低的原因之一。

提高PSD的识别率及诊治率，降低漏诊率，对提高患者的生活质量，减少医疗资源的浪费有着非常积极的作用。

发生高峰期：卒中后3～6个月Whyte曾对14项涉及PSD患病率的研究进行系统评价发现，卒中后3～6个月为抑郁发生的高峰期，患病率为9%～34%，直至卒中后1～3年时，抑郁患病率仍保持在较高水平。

Gaete在2008年发表的文章显示，在卒中后4周内，PSD的发生率为17%～52%，之后3～6个月乃至1年，抑郁发生率与卒中急性期大致相同，在康复期PSD的发生率在27%～55%。

Gaete认为，应该对所有的卒中患者在1个月内进行心理评估，并长期在门诊及病房进行跟踪随访，在抑郁高发期关注患者的情绪问题，能够提高PSD的识别率及诊断率。

危险因素：多维度评估是关键女性、内向或合并症多者风险高患者的一般情况评估包括性别、年龄、社会支持、个性特征及合并症。

有研究提出，PSD发病率随着年龄增长而增高，大于65岁的女性患者更易发生卒中后抑郁，但年龄和性别与PSD的关系仍存在争论。

缺乏和谐的家庭关系及社会支持可以增加PSD的发生。

患者性格内向，同时存在神经质、疑病质倾向等，情绪冲动易怒，缺乏自信，心理适应能力差，处理问题和应激能力差，这些人群如果遇到脑卒中的突然打击，发生抑郁的几率要高于其他人。

故有人认为，内向不稳定型性格是发生PSD的最主要因素之一。

既往有抑郁病史或者合并症种类越多的患者，PSD发生率越高。

这些均可以作为评估卒中患者发生抑郁的辅助指标。

病变部位和神经功能缺损程度评估较早前曾有研究提出，脑卒中的部位是患者是否发生抑郁非常重要的影响因素，左半球卒中比右半球和脑干卒中更易发生抑郁。

与PSD有关的病灶部位有：额叶、左基底节及颞叶，而且病灶近额极者发生率高。

但近年来的研究却不支持这一结论，认为病变部位可能与是否发生PSD无关，而与卒中后神经功能缺损的严重程度呈正相关，即神经功能缺损程度越重，卒中后发生抑郁的可能性越大、症状越明显；随着缺损神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转。

神经功能缺损包括运动、感觉功能和日常生活能力（ADL）。

对卒中患者进行ADL等相关量表评定，对预测PSD的发生有很大的帮助。

2009年，Liselore Snaphaan评估了420例短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死患者发生PSD的危险因素，结果发现PSD与病变部位无关，而与卒中后残疾程度和功能自立性有关。

早期评估抑郁症状及其危险因素有助于预测长期结局，提高早期康复干预治疗。

2010年的一项研究通过回归分析表明，卒中后3个月发生抑郁症状的独立预测因子为：受教育水平低，收入低，卒中程度重，功能状况差，日常活动困难和需要协助。

虽然这个结果仍有争议，但值得肯定的是，关注神经功能缺损的严重程度而非卒中脑区或许更有助于早期发现PSD。

采用脑电生理学检查评估我们曾采用多导睡眠脑电图仪（polysomography，PSG）对20例PSD患者和20例抑郁症患者进行整夜睡眠脑电描记，发现PSD患者的多导睡眠脑电图特征性变化是快速眼动（REM）睡眠时间减少，这与国外一些研究的结果基本一致。

我们考虑PSD患者因合并脑器质性损害等因素影响，所以不能与原发性抑郁症一样以REM潜伏期（RL）缩短、REM 密度增加作为PSD的脑电生理特征。

对卒中后患者进行常规多导睡眠检测（PSG），如能够发现特征性的脑电图改变，则在一定程度上提示患者发生PSD的可能性较大。

诊断：PSD特异性症状+抑郁症诊断标准PSD症状不同于原发抑郁症 PSD患者多为老年人，因此其临床症状与普通的抑郁症有所不同。

PSD患者的抑郁症状一般并不典型，抑郁症所具有的三大核心症状有时并不明显。

2009年一项研究显示，迟滞和疲乏/兴趣缺乏，包括一些躯体症状（精神运动迟滞、性欲缺乏、过度睡眠、无力）可以更好地辨识卒中后重性抑郁的发生。

躯体症状，如疲乏、精神运动性迟滞、注意力降低、失眠和胃纳减少可能与脑血管事件的发生直接相关。