抚恤金分配协议

***因病死亡，其配偶***、长女***、长子***、次子***经过协商一致决定，抚恤金及其他费用全部由***领取，其余人员并无任何异议。

特立次据

协议人签名：配偶_____________________ 长女_____________________ 长子______________________ 次子________________________

协议日期：2014年月日