存在高磷血症及继发甲旁亢
❖钙 2.52mmol/L，白蛋白 40g/L； ❖磷 2.7mmol/L； ❖甲状旁腺素（2019-12-15 ）：1000pmol/L。
问题一
❖ 高磷血症如何产生的？ ❖ 高磷血症的危害有哪些？
体内磷代谢过程
● 吸收 ● 吸收部位小肠、空肠 ● 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) ● 影响吸收的因素 • pH---酸性条件 • 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al2+，Fe2+ ，La2+ • 食物中的钙量
● 磷的排泄 ● 肾脏 70% ● 肠道 30%
肾功能不全时磷代谢的调整
● GFR≤60ml/min
磷排除↓
血磷↑
PTH分泌↑
血磷↓ 血磷正常
肾小管排磷↑
● GFR≤30ml/min
肾单位↓
肾小管对PTH反应↓
肾脏排磷↓
血磷↑
血磷升高可导致CKD不良事件的风险上升
CKD进展为ESRD风险
增加84%1
3. Adeney KL, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387. 4. Eddington H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.
问题二
● 如何降低血磷? ● 血磷的控制目标？
❖ 既往史：有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肾病综合症18年，有高血压
病史8年，曾因甲状旁功能亢进行甲状旁腺腺瘤切除术。
一般情况
❖ 身高：1.60m；干体重：51kg；平均每次超滤量为1-2Kg。 ❖ BP：120/70mmHg，面色黯，颜面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸
音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显 杂音，腹无膨隆，移动性浊音（-），双肾区叩击痛（－），双下肢无水肿 。
血磷的低界
欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，随访21个月)发现，血 清磷水平低于1.13 mmol/L会增加患者 的死亡率
调整患者治疗方案
● 饮食控制，限制磷的摄入； ● 透析时间为每次5h，每周三次；
2周后实验室检查结果
日期 尿素氮（mmol/L）
肌酐（umol/L） 血磷（mmol/L） 甲状血旁钙腺（素m（moplg/L/m）L）
目前治疗高磷血症的策略
● 临床上常用的三种治疗策略包括1 ：
控制饮食磷摄入（＜800mg/天） 增加透析时间清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.
首先控制磷的摄入
磷结合剂的使用
● 使用磷结合剂可以结合食物中的磷，减少磷的吸收。
● 问题三
● 磷结合剂如何选择？
磷结合剂种类
含铝磷结合剂
如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因 此氢氧化铝目前已很少使用,可以短期使用（2-4周）。
含钙磷结合剂
如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用可引起较严重的正钙 平衡，进而引起心血管病变及软组织钙化进展
高磷血症病例分享
患者病史介绍
❖ 高某，女，60岁，退休 ❖ 腹膜透析8年，规律血液透析3年余，全身瘙痒伴骨痛3月 ❖ 于2011年开始行腹膜透析，因腹腔手术于2016-12开始在我院行血液透
析，每周透析3次，每次4小时，血流量250ml/h，透析器为FX-60（膜 面积为1.4），HDF/2周，现每日尿量200ml/日左右。
皮肤瘙痒 为常见的不良反应
血磷每上升1mg/dL
冠脉钙化风险
增加21%3
骨折相关的住院风险
增加12%2
全因死亡风险
增加26%4
1. Zoccali C, et al. J Am Soc Nephrol. 2011 Oct;22(10):1923-30. 2. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004 Aug;15(8):2208-18.
2017-12-15 27
1200 2.7 120.5020
2017-12--30 23.4 1025 2.5 927.54
观察2周时间实验室检查的发现未见明显变化 限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对 CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2
1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914. 2.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.
通过查找《不同食物磷/蛋白质比值 表》让患者来选择合适的食物，以达 到既保证营养状况又不增加磷负荷的 目的。
调整透析治疗方案
❖ 磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往
往需要延长透析时间或增加透析次数才能达到降磷目的。
血液透析不能排出足够的磷
研究显示，我国血液透析患者 的高磷血症患病率为57.4%， 腹膜透析患者高磷血症患病率 为47.4%。
❖ 甲状旁腺素（ 2019-12-15）：1000pmol/L。
辅助检查
❖ 心电图（2019-12-15，本院）：窦性心律，HR70次/分； ❖ 胸片（2019-12-15，本院） ：双肺未见明显异常。 ❖ 心脏彩超（2019-12-15 ，本院）：二尖瓣中量返流，主动脉瓣少了返流，
左室舒张早期主动松弛功能减退，冠状动脉、主动脉管壁钙化，EF% 58。
实验室检测ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
❖ 血常规（ 2019-12-15，本院）：WBC7.6×109/L，RBC：4.64 ×1012/L
Hb 115g/L，HCT 38%，MCV：81.6fl，PLT 254×109/L。
❖ 生化全套（ 2019-12-15，本院）：总蛋白：65g/L，白蛋白40g/L，尿素
氮↑ ↑ 27mmol/L，肌酐↑ ↑ 1200umol/L，钙2.52mmol/L，磷↑ ↑ 2.7mmol/L，钾5.1mmol/L；
非铝非钙含金 属类磷结合剂
如：碳酸镧。
非钙非金属类 磷结合剂
如：司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝、钙、镧等 金属元素
血清磷的高界
14项研究109670例CKD（主 要是接受透析治疗）患者， 结果显示CKD患者血清磷升 高（>1.78 mmol/L）会导 致死亡风险显著增加，血清 磷每升高1 mg/dl， CKD患 者全因死亡风险增加18%， 心血管死亡风险增加10%