病案讨论
自贡市第四人民医院内分泌科 童利伟
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个人信息
姓名：张某某 性别：男 性 年龄：69 岁 职业：退 休 床号：14 床 入院日期：2014-05-
20 住 院 号：567850
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病史特点
主 诉：口干、多饮、多尿、消瘦14+年，双下肢抖动2+月，加 重2天
现病史：入院14+年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿（尿 量约3000+ml/日），消瘦（体重下降不详），无多食，无四肢麻 木，无活动后心累、气促，无间歇性跛行、静息痛，在我院测空 腹血糖达9.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予优降糖等药物治 疗（具体剂量不详），患者时常自行调整用药，病程中逐渐出现 偶有泡沫尿（自述监测血糖高时出现）、腹泻与便秘交替，双手 指尖麻木、针刺感明显。4年前降糖方案调整为甘舒霖30R早20iu 晚20iu控制血糖，自述监测血糖控制在空腹8-9mmol/L，餐后1214mmol/L，此后未再就医调整用量。2+月前患者在上述症状基础 上出现双下肢抖动（与运动无明显关系），发作时感双下肢乏力， 每次持续2-3分钟，自行缓解，无怕热、心悸、多食、易饥，
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病史特点
个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史，否认射线、 毒物接触史；吸烟40+年，约10根/天，现偶有抽烟，无饮酒嗜 好。
婚育史：已婚，育有4个子女。 家族史：有2个姐妹有"糖尿病"，否认余家族中遗传疾病及传
染病史。
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体格检查
T：36.0℃ P：66次/分 R：17次/分
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病史特点
无头晕、头痛、肢体麻木及活动障碍等不适，患者未重视， 未就医诊治。2+天前患者双下肢抖动加重，站立不稳，今为求 进一步诊治，来我院以“2型糖尿病、双下肢乏力”收入我科。 患者近2月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常， 体重无明显下降。
13+年前发现血压升高，最高达200/？mmHg，更换多种药 物，现使用利血平（2片 tid）及尼群地平（1片 tid）控制血 压，未正规监测血压。 既往史：3+年在我院行“甲状腺瘤切除术”，术后活检提示良 性，患者复查甲功（自贡市第一人民医院，2014.05.19）提示： TSH9.48mIU/L，使用优甲乐12.5ug qd治疗。否认"心脏病、慢 支炎"等病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；否认食物、药 物过敏史；否认外伤史及输血史，预防接种史不详。
胰岛素（mU/L） 36.35 34.09 43.41 60.41
血钾（mmol/L） 3.7
甲功
FT3（pg/ml） 2.66 2.6
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甲功 FT4（ng/dl）
1.3 1.29
TSH（uIU/ml） 11.87↑ 3.504
辅助检查
➢立位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.21ng/ml/hr
普食卧位：0.15-2.33
普食立位：1.31-3.95 位：12.00-150.00
醛固酮（ALD）743.93pg/ml↑ 卧
立位：70.000-350.00 ARR（立位）354.3 ↑
➢卧位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.216ng/ml/hr 普食卧位：0.15-2.33
普食立位：1.31-3.95
位：12.00-150.00
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醛固酮（ALD）425.28pg/ml↑ 卧
辅助检查
胸
片：左下肺野横行条影，盘状肺不张或K氏线？主动脉迂曲、钙化。
头颅CT：1、左侧额叶、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改变；
3、双侧上颌炎。
彩 超：前列腺偏大并钙化灶，肝大，脂肪肝；胆囊壁息肉样变；残余尿
10ml。
腹部CT：1、右肾上腺结节影（右肾上腺1.4×1.0cm，边界清楚），性质待
定；2、双肾周间隙少许慢性炎变可能；3、右肾下极囊肿可能，请结合增强
检查。
足部感觉阈值：双下肢足部感觉神经严重病变。
踝肱指数测定：双下肢胫后动脉、足背动脉未见确切异常。
双能X线骨密度：骨量减少
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诊治经过
先后予胰岛素泵及甘舒霖30R 、阿卡波糖片控制血糖，灯盏花改 善循环，银杏蜜环改善脑供血，甲钴胺营养神经，厄贝沙坦联合苯磺 酸氨氯地平控制血压（因考虑糖尿病合并高血压使用ARB，后反复低 钾血症考虑肾性失钾所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林 肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，碳酸钙D3片补钙、 骨化三醇补充活性维生素D，优甲乐补充甲状腺激素，静脉及口服补 钾等治疗（因为血钾低于3.0mmol/L，患者会出现明显的双大腿乏力 及抖动不适）。住院期间患者血压波动于100-142/60-88mmHg，间断 诉双大腿乏力，予静脉补钾后可稍缓解。

7.41
7.5
142 0.93 101.1 30.4 39.72 132.0
141 1.06 99.5 29.1 70.32 276.0
6.0
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辅助检查
0.0h 0.5h 1.0h 2.0h
2014-05-21 2014-06-20
OGTT、胰岛素释放试验、同步血钾
血糖（mmol/L） 6.84 10.55 15.13 21.55
AFP、CEA、CA-199、PSA、大便常规未见异常。
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K 2014-05-20 2.60 2014-05-23 3.4 2014-05-27 3.7 2014-06-03 3.3 2014-06-07 3.7 2014-06-14 3.1 2014-06-20 3.7
辅助检查
同步血尿电解质、血气分析、尿沉渣
痛觉减弱。神经系统：颅神经阴性，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力
正常，病理征阴性。
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辅助检查
血 脂：TG 3.72mmol/L； HbA1c：8.12%； 皮质醇（24:00）：4.33ug/dl； 尿微量白蛋白：43.22ug/mg； 肝功、肾功、血液分析、肌钙蛋白、脑钠肽、凝血常规、D-二聚体、
血电解质（mmol/L）
Na
Mg
Cl CO2CP
137
95.6 31.7
尿电解质 （mmol/L）
K
Na
血气分析 尿沉渣
PH
PH
7.5
141 0.93 102.5 27.9
142 0.84 99.7 14.70
140 0.96 101.9 26.9 23.8 150
142 1.03 102.6 30.5
BP：
130/80mmHg
神志清楚，甲状腺不大，双手平举未见震颤，颈静脉无怒张，
双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率66/分，律齐，
心音有力；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃；双下
肢皮温正常，无红肿破溃，足背动脉博动可。双下肢粗测温度觉减弱， 10g尼龙丝粗测压力觉减弱，256Hz音叉粗测震动觉减弱，针刺粗测疼