妇科恶性肿瘤的治疗总则
• 阴道癌：手术及放疗均有困难，解剖原因：阴道膀胱间隔及阴 道直肠间隔仅有5mm。 • 总的原则：阴道上段癌可参照宫颈癌治疗，阴道下段癌可参 考外阴癌治疗 • 子宫肉瘤：手术治疗为主，辅以放疗或化疗及孕激素治疗。 • 妊娠滋养细胞肿瘤：化疗为主，手术和放疗为辅。 • 胎盘部位滋养细胞肿瘤：手术首选，高危者辅以化疗。
妇科恶性肿瘤手术治疗理念
1、科学化：要遵循科学原则，针对病情，客观手术指证、入路、 方式、技术路线； 2、规范化：根据循证医学证据，按规矩办事； 3、个体化：在规范和科学原则基础上，根据患者年龄、婚育状况、 症状、病情（包括全身情况、病理组织类型、分期、分级）； 考虑和尊重患者和家属意愿与要求以及经济情况；并考虑就医 单位和手术者等。
妇科恶性肿瘤手术治疗细则
一、外阴癌手术治疗
• 细则： 1、对于早期外阴癌患者手术治疗应个体化，在不影响预后的前提 下，尽量缩小手术范围，减少手术创伤和并发症；尽量保留外 阴的生理结构（包括美观），改善生活质量。 2、对于晚期外阴癌患者应该采用综合治疗方法，将放化疗与手术 的优势结合起来，最大限度地减少患者痛苦、缩小手术范围、 减少术后并发症，改善预后，提高生活质量。
子宫内膜癌手术治疗
FIGO 分期
Ⅰ期
可选择的术，有前述5种情况之 一行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，浆乳癌手术范围与 卵巢癌类似（包括大网膜和阑尾）； 全子宫或广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹 主动脉旁淋巴结切除术（与宫颈癌手术范围相同）；
妇科恶性肿瘤手术并发症
一、出血处理 1、明确出血血管—结扎，大血管应双重结扎，有的需要贯穿缝合 结扎（如大隐静脉）； 2、渗血或不明确出血—压迫，要有耐心，渗血常可奏效，压迫止 不住者要明确出血的血管来源； 3、大血管撕破—缝合，明确破口，准确轻柔，不再撕脱，可用血 管夹或压迫“上游”阻一臂之力； 4、请注意几个危险区—闭孔窝、右髂总静脉区、髂前区、腹主动 脉及下腔静脉。 二、膀胱修补、肠管修补、输尿管修补等脏器损伤应急处理
妇科恶性肿瘤的治疗总则
• 外阴癌：手术治疗为主，放疗与化疗为辅； • 宫颈癌：手术与放疗并重； • 早期病例（ⅡＡ及ⅡＡ期以前）行根治性手术； • 中晚期病例（ ⅡＢ及ⅡＢ期以上）可同步放化疗； • 子宫内膜癌：手术为主，放疗为辅，或佐以激素和抗癌药物； • 卵巢癌、输卵管癌：手术为主，化疗为辅，再其次放疗及免疫 等综合治疗。
妇科恶性肿瘤手术治疗理念
7、精准医疗：最新理念，本质是通过基因组、蛋白质组等组学技 术和医学前沿技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标 记物的分析与鉴定、验证与应用，从而精确寻找到疾病的原因 和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确分类， 最终实现对疾病和特定患者进行个性化精准治疗的目的，提高 疾病诊治与预防的效益。
全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术； 要求保留生育功能患者可行宫颈锥切术（术后如有高危 因素如淋巴管、脉管受侵，次广泛）； 广泛子宫切除术及盆腔淋巴结切除术， 术中冰冻切片检查髂总淋巴结有癌转移者应腹主动脉旁 淋巴结切除术或取样； 近年来， Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期仅肿瘤直径＜2cm 的未生育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴 结切除术，保留生育功能； 适合手术的早期宫颈癌年轻患者可保留卵巢及阴道功能， 估计需放疗者应卵巢移位至结肠旁沟固定并银夹标记；
外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结切除术和（或）盆腔 淋巴结切除术
Ⅲ期
Ⅳ期
同Ⅱ期或并做下尿道、阴道与肛门皮肤切除
除外阴广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结切除术及盆腔淋巴 结切除术，分别根据膀胱、上尿道或直肠受累情况选作相 应切除术 微小浸润癌：肿瘤直径≤2cm及浸润深度≤1mm的单个外 阴病灶。 早期外阴癌：肿瘤局限于外阴，未侵犯邻近器官，且临床 无可疑淋巴结转移者。
三、宫颈癌手术治疗
• 细则： 1、根据临床分期、年龄、全身状况、医院及手术医生医疗技术水 平、设备条件，选用适宜治疗措施； 2、重视个别对待，重视首次治疗； 3、手术主要适用于Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期、Ⅱa期的早期宫颈 癌患者； 4、适合手术的早期宫颈癌年轻患者可保留卵巢及阴道功能；
宫颈癌手术治疗
Ⅰa2期 Ⅰb1期 Ⅱa 期
宫颈癌子宫切除的手术类型
• Ⅰ型：筋膜外子宫切除术。 输尿管不游离，在其内侧、宫颈横 断宫旁主韧带，近子宫段切除骶韧带，在1cm以内切除阴道， 不切阴道旁组织 • Ⅱ型：改良根治术子宫切除术（次广泛)。 • 切除1/2骶、主韧带、上1/3阴道； • Ⅲ型：根治性子宫切除术（广泛）。盆壁切除骶、主韧带和上 1/3阴道，长约3～4cm； • Ⅳ型：扩大根治性子宫切除术（超广泛）。从骶韧带根部切除 之，在侧脐韧带外侧切除主韧带，切除阴道3/4； • Ⅴ型：盆腔脏器廓清术。切除生殖道、膀胱、尿道及部分乙状 结肠、直肠。
妇科恶性肿瘤的手术治疗
妇科恶性肿瘤手术治疗概述
妇科恶性肿瘤
• 常见的是宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌； • 其次为外阴癌和阴道癌； • 输卵管癌少见； • 子宫肉瘤罕见； • 还有一种临床上并不罕见，但特征比较明显的妊娠滋养细胞肿 瘤和胎盘部位滋养细胞肿瘤； • 死亡率最高的是卵巢上皮性恶性肿瘤； • 主要治疗方法有手术、放疗、化疗、免疫及综合治疗。
妇科恶性肿瘤手术治疗基本原则
• 严格手术指证：杜绝无指证手术和扩大指证手术；必要时告诉 病人除手术外还有其他治疗恶性肿瘤的方法； • 安全、有效（切除肿瘤，解除疾苦如出血疼痛等）、彻底（手 术范围要够、要到位；肿瘤要完整切除干净， 肉眼看不到肿瘤 存在）；
妇科恶性肿瘤手术治疗基本原则
• 必须个体化、人性化； • 始终坚持无瘤原则； • 延长生命，提高生活质量（最终目的）； • 提倡精准医疗。
妇科恶性肿瘤手术治疗原则
妇科恶性肿瘤手术治疗的临床决策
1、充分的事实或证据（适应证、禁忌证）； 2、周密的设计或方案（手术入路、技术路线）； 3、审慎的实施操作（手术技术、技巧和方法）； 4、灵活的应急或应变（术中探查病情有变或术中突发事件如出血、 损伤）； 5、全面或全盘考量或考虑（各类人员、特殊材料器械设备以及术 后病人后续观察、治疗、恢复、疗效及预后评估等） 《郎景和院士语》
• 再次分期手术；
• 肿瘤细胞减灭术；
妇科恶性肿瘤的基本手术方式
• 间歇性（ “中间性”或间隔 ）肿瘤细胞减灭术； • 再次肿瘤细胞减灭术； • 第二次剖腹探查术； • 保留生理和生育功能手术如：早期宫颈癌患者保留卵巢和卵巢 移位的手术以及广泛子宫切除术中阴道延长手术，广泛性宫颈 切除术；早期卵巢癌保留另一侧正常卵巢和未受侵犯子宫的全 面确定分期手术；外阴癌广泛性手术盆底组织损伤重建手术； • 有生育要求的滋养细胞肿瘤患者子宫病灶剜出术； • 子宫动脉栓塞术； • 腹腔镜手术。
四、子宫内膜癌手术治疗
• 细则： 1、手术目的之一是手术病理分期，确定病变范围和预后相关因素； 之二是切除病变子宫和其他可能存在的转移灶； 2、流程：留腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查→全面探查→可疑病 变部位取样冰冻切片→剖视切除子宫标本确定癌灶部位、累及 范围、肌浸（冰冻）； 3、手术切除标本常规病理学检查，癌组织应行雌、孕激素受体检 测，作为辅助治疗依据； 4、鉴于子宫内膜乳头状浆液性腺癌恶性程度高、早期即有淋巴结 和腹盆腔转移其临床Ⅰ期手术范围应与卵巢癌相同；
子宫内膜癌Ⅰ期手术治疗有一下情况之一者
• 应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术或取样： 1、特殊病理类型（乳头状浆液性腺癌、；透明细胞癌、鳞形细胞 癌、未分化癌等）； 2、子宫内膜样腺癌G3； 3、肌浸深度≥1/2； 4、癌灶累及宫腔面积超过50%或有峡部受累； 5、可疑腹主动脉旁或髂总淋巴结转移（特别是影像学怀疑）
妇科恶性肿瘤手术技巧问题
• 癌块的切除：以卵巢癌的盆腔肿物切除最典型；找切入点及缝 隙，分离识别，断扎止血，防止损伤，完整切除； • 腹膜后淋巴结切除：在血管上“走钢丝”“跳舞”，推剪法、 剔脱法、撕拉法、抠探法等。现在超声刀和各种能量电刀的应 用如虎添翼； • 子宫颈癌根治术的“两个侧窝-间隙”和“一个隧道”：对切除 宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带、膀胱阴道韧带及宫旁、阴 道旁组织，保留支持膀胱、直肠、阴道的自主神经至关重要； • 分离粘连：以肿瘤与肠管、膀胱、血管最常见，最难处理，担 心损伤、大出血，剪刀锐性或手指钝性剥离，找界限。
妇科恶性肿瘤手术的技术问题
• 术前严格评估、术中准确判断、术后细致管理； • 明晰的解剖； • 娴熟的手术技能（“三基”训练、器械设备熟练应用、人员团 队默契配合）； • 富于经验的避免周围脏器的意外损伤； • 对出血、损伤修复的应急能力； • 对围手术期合并症、并发症处理能力。
妇科恶性肿瘤手术技巧问题
• 手术是有技巧的，也是需要技巧的。 • 技巧是各种外科手法（分离、识别、切剪、缝合、结扎、止血 等）的娴熟掌握和灵活应用； • 技巧是由经验和熟练升华而成，内含思想和体验（和动作快捷 不是一回事）； • 技巧建立在对妇科恶性肿瘤手术的深刻理解基础之上的，具有 手术者自身的特性即风格。 《郎景和院士语》
5、近年来， Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期仅肿瘤直径＜2cm的未生 育年轻患者可选用广泛子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术，保 留生育功能； 6、Ⅰa1期要求保留生育功能患者也可行宫颈锥切术； 7、对于局部病灶较大者，可先作放疗待癌灶缩小后再手术。
宫颈癌手术治疗
FIGO分期
Ⅰa1期
宫颈癌可选择的手术方式
病灶FIGO 分期
阴道上段Ⅰ 期
可选择手术方式
广泛子宫和阴道上段切除及盆腔淋巴结切除术，切缘距 病灶至少1cm
阴道下段Ⅰ 期 阴道中段或 多中心Ⅰ期
ⅣA期
阴道大部分切除，应考虑行腹股沟淋巴结切除术，必要 时切除部分尿道、部分外阴，并行阴道中、下段成形术 全子宫、全阴道切除及腹股沟和盆腔淋巴结切除术
可行前盆、后盆或全盆脏器去除术以及盆腔和（或）腹 股沟淋巴结切除术