PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J].Can J Public Health,2001,92:117-120. 【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[J].J Gen Intern Med,2004,19:732-739
【1】Krueger
护士长调查
责任护士已经做过相关宣教， 病人及家属表示理解并签字，但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地，地面比较湿滑， 虽已摆放警示标牌，但未及时口 头提醒。
虽然近年来国内外对预防住院患者跌倒已有很多报道， 对住院跌倒患者已进行了风险评估，筛选了高危患者， 并给予反复的健康教育，但住院跌倒患者对预防跌倒的 依从性仅为30%【3】，致使仍有跌倒发生。
事件经过
患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由 于保洁员刚拖完地，地面湿滑，不慎发生跌倒，左侧肢 体着地，责任护士立即报告值班医生，检查患者四肢活 动情况并进行评估，患者述左髋部疼痛难忍，遵医嘱立 即行左股骨正侧位片，结果示：左股骨粗隆间骨折。请 骨创科医生会诊，给予皮牵引术，择期手术治疗。使用 气垫床预防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息， 再次告知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一 步观察病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时 通知医生积极处理。 该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
措施四：多部门协调合作
1. 护士长与物业做好沟通交接工作，共同监督保洁员的 工作质量。同时全员培训，告知工作人员发现地面有积 水、污液时立即通知保洁人员进行清洁。
2. 物业需定期对保洁员进行培训考核，新员工培训合格 后再上岗，领导不定期检查监督。 3. 物业公司公示保洁员工作时间表，护士与保洁员沟通 固定拖地时间，便于告知患者拖地时段减少外出走动。
患者陪人未做 到随身陪护 患者着拖鞋
不良事件
管 理
未进行有效的培训 工作流程不面 存在问题
人 员 问 题 其 它 问 题
保洁员参与安全管理意识淡薄 不听从管理，我行我素 保洁员主动服务意识差
地巾未能做到统一清洗、烘干 周末、节假日人力不足 洁具配备不足够
原因分析
物业
警示标识 有效性差 保洁人 员安全 意识差 未对保洁 员进行监 督 培训不合 格
护士
防跌倒宣教不到位
拖把过湿， 地面湿滑
监管不足
安全 意识 不足
对跌倒高危因素预测 不足
高危患者未重点 交接班 家属在床边休息
高龄
病人角色缺如
依从性差 以卧床休息为主
安全意识 差
跌 倒 的 原 因 分 析
患者
家属
安全知识 缺乏
病人因素
Ø高龄 Ø认知能力差 Ø身体虚弱 Ø依从性差
家属因素
Ø 不够重视 Ø 忽略陪护的重要性
跌倒
物业因素
Ø拖把过湿，地面湿滑 Ø标识有效性差
护士因素
Ø 节假日期间人员少 Ø安全宣教不到位 Ø 主动服务意识不强
患者在病区内发生跌倒
女性，72岁， 跌倒高危患者
地面湿滑，保洁人员 未及时提醒
措施三：加强护士安全防范教育与培训
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。 4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施二：落实高危跌倒预防措施
1、建立相邻床位相互提醒机制。 2、就治疗、恢复状况与医生及时沟通。 3、责任护士上班期间，做好病房环境管理工作，发现 地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 4、护士长重点督查跌倒高危人群的宣教和指导措施。 5、建议老年人日常生活或康复锻炼时，要选择鞋跟低 且宽、舒适的硬底鞋。
措施一：连续性评估
1、由于老年人行动能力及生活自理能力相对较差， 部分老年人主观上认为“我能行”，过高估计自己 行动能力，自理愿望强烈，因此对患者及家属的提 醒和监督更应具有针对性，强化健康教育效果。
2、与家属沟通，指导家属交接时，告诉当班护士， 家属24小时陪伴，下床活动要搀扶，外出前告知 护士。
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跌倒护理不良事件案列分 析 - 肾内科
事件发生回顾 病人基本情况介绍
患者，女，72岁，于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余，近日查血肌酐220umol/L，为求进一步治疗，门诊以 “慢性肾功能不全”收入院，既往有高血压、冠心病、心 绞痛病史18年。 入院时护士评估：患者自理能力评分100分，危险因素 评估跌倒坠床为高危，告知留1陪人，已落实相关入院告 知并签字。
整改措施
连续性评估：了解患者病情，责任护 士每日评估患者活动能力。
落实措施：床边标识，安全宣教，床 栏使用，提醒，医护沟通。
主要措施
培训监管：强化护理人员安全意识， 落实安全措施。与物业做好沟通，提 高保洁人员的安全意识。 多部门协调合作：各个部门通力合作 ，例如护理人员、医生、后勤部门、 管理部门等。
【3】周元，李凌，曹晓文。老年患者对 预防跌倒的认知及依从性调查分析【J】。 护理学杂志，2013，17（28）：37-39
处理措施
该事件发生后，及时对患者进行救 治、安慰，及时上报护理不良事件。 组织全体护士分析原因，制定整改 措施，重新修订《患者入院、住院、 出院告知书》。强化安全管理，增 强安全教育实效性；同时要求保洁 人员对此事件进行反省、思考，以 此为教训，提升安全意识。与物业 公司积极协调解决家属提出的赔偿 事宜。
跌倒是患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初 始位置更低地方【1】。据文献【2】报道，42%住院跌倒 患者造成了伤害，8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤，甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症，是骨折的高危人群。