月
所 在 学 校 、年 级 或 单 位
任 何 职 务
注：1、本表用黑色墨水笔填写。2、本表在新生开学后一周内填写好，并上交所属系存档。
此页由学校填写
学
籍
异
动
日期
异动类别
学年度
原因
有关材料编号
奖
惩
情
况
日期
奖/惩
学年度
详情
有关材料编号
离校
情况
离校时间
所学专业
学位
证书种类
□毕业证 □结业证 □肄业证 □学习证明
学生学籍表
系专业级层次：基本修读年限：入学时间：
姓名
曾用名
性别
出生日期
民族
学号
贴照片处
（一寸）
籍贯
省 市(县)区 乡
户口所在地
政治面目
婚否
来校前所在学校（单位）
准考证号码
身份证号码
家庭通讯地址及邮编
家庭联系电话
应届生
是/否
家 庭 成 员
姓 名
年龄
关系
政治面目
工 作 单 位
职 务
工作单位地址电话
本人简历
证书编号
□学位证书
证书编号
备注