病历号：____________*********人民医院注：1、独眼2、糖尿病3、高血压4、心脏病5、溃疡病6、高度近视白内障专科病历其它：姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____手术眼别：____ 晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________手术眼别：_____晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。
1、眼科病历2、开出各项检查单OD（） OS（） OD（） OS（）3、审查检查报告4、内皮细胞记数OD（） OS（） OD（） OS（）5、电脑验光、A超6、手术同意书已签OD（） OS（） OD（） OS（）7、交预约手术费 8、发术前用药OD（） OS（） OD（） OS（）9、完成病历审核 10、发术后须知OD（） OS（） OD（） OS（）11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药OD（） OS（） OD（） OS（）13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD（） OS（） OD（） OS（）15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（）过敏药物：手术日期：OD：年月日 OS：年月日病历号：__________姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚）民族籍贯联系电话及联系人通讯地址及联系人邮编一、病史：主诉：_________现病史：既往史：_____________________入院诊断 ___________________________治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________心脏病史：无有____年现用药：无有___________________糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________胃病史：无有____年现用药：无有_________________________个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________体格检查：一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________心：心率次/分心律杂音 _________ ______腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）神经系统：四肢及关节：其他：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：二、眼科检查项目右眼OD 左眼OS视力远裸眼小孔近裸眼小孔近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿= 1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视（）跟随运动（）中心固视（）跟随运动（）眼睑内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）泪器压挤（）冲洗（）分泌物（）压挤（）冲洗（）分泌物（）结膜正常（）充血（）水肿（）正常（）充血（）水肿（）角膜透明度K P内皮C计数前房深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）虹膜纹理（）粘连（）萎缩（）根切纹理（）粘连（）萎缩（）根切瞳孔状态形状（）大小（）色素（）花边形状（）大小（）色素（）花边反应直接（）间接（）粘连直接（）间接（）粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D = 视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压眼轴眼压眼轴视野（）电生理（）眼B超（） A超（） UBM( ) OCT( ) 角膜地形（）角膜内皮（）细菌培养（）眼底造影（）治疗计划：初步诊断：医师：年月日三、用药及医嘱年月日眼别：OD（）OS（）OU（）日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术前术后临时医嘱四、护理纪录日期时间纪录签名T P R BP五、手术记录单（第一只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ 2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前基本情况：T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS六、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名七、手术记录单（第二只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ _2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前T P R BP 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS八、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名九、手术同意书凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。
同时眼科的医护人员也有责任向患者本人及家属说明有关手术事宜，并填写此手术自愿书。
选择医院及医生是您的权力，请您认真阅读思考后，认为本次手术是您最佳选择再签名。
一、手术名称：右眼( ) 左眼( )1.超声乳化摘除白内障（）2.囊外摘除白内障（）人工晶状体植入（国产、合资、进口、折叠）（）抗青光眼小梁切除术。
人工晶体品名产地二、术中并发症：手术存在一定的危险性，如：麻醉（表麻、局麻、球周、球后麻醉）、手术意外、眼部出血及术后感染、或术后因病情再次手术的可能性。