护理评估
➢ 各系统评估与实验室检查
功能性健康型态护理评估 ①健康认知-健康管理型态：患者既往体健；关注诊断治 疗方案、康复措施及预后。 ②营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自患病以来持续鼻饲 饮食12天，进食低于机体需要量。
护理评估
③排泄型态：患者便秘，使用中药直肠滴入辅助治疗。 ④活动-运动型态：患者为农民，平常从事农活较多，体健。 ⑤睡眠-休息型态：患者睡眠形态好。 ⑥认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受
➢ 2、每日遵医嘱给予雾化吸入一日3 次。
➢ 3、指导患者有效咳嗽排痰，痰液 难以咳出时，给予吸痰护理，必要 时在支气管镜下吸痰。
➢ 4、注意口腔护理，每日口腔护理2 次。预防呼吸道感染、去除口腔异 味。
➢ 5、由于患者低效型呼吸型态，给 予半坐卧位持续时间为30分钟。
➢ 6、做好静脉与饮食营养支持，尽 快恢复患者的营养体力状况。
➢ 脊髓有两个膨大 ，即颈膨大和腰 （骶）膨大，分 别发出支配上肢 和下肢的神经根 ，颈膨大相当于 C5至T2水平，腰 膨大相当于L2至 S3水平
脊髓功能
1.传导功能：
2.反射：
• 躯体反射：指骨骼肌的反射 活动，如牵张反射（膝反射、 肱二头肌反射等）、屈曲反 射（保护性反射，受刺激肢 体回缩等）、浅反射等
➢ 7、中药直肠滴入、漱口中药液 、口服中药制剂
2. 体温过高
➢ 预期目标:病人体温恢复正常
➢ 护理措施:
⑴ 降温 ：患者体温在38.5度以下，应予物理降温。物理 降温临床常用为温水擦浴及酒精擦浴。患者体温在38.5度 以上时应根据医嘱需要使用药物降温。以抑制体温调节中 枢，减少产热，加速散热。
2.非外伤性：先天和后天因素(炎症、血管异常 、肿瘤、脊髓变性疾病、脊椎变形)
（一）脊髓解剖
颈椎7块、 胸椎12块、 腰椎5块、 骶椎、尾椎各 融合成1块 四个生理弯曲
➢ 成人脊髓直径 为1.5cm,长约 40～45cm
➢ 脊髓上端与延 髓在枕骨大孔 处相连
➢ 下端形成脊髓 圆锥，终止于 第一腰椎下缘
（2）截瘫：胸段、腰段或骶段（包括马尾和 圆锥）损伤导致的下肢及躯干的完全或 不完全瘫痪
2. 按损伤程度分类
（1）脊髓震荡：脊髓实质无明显改变，24小 时以内开始恢复，3-6周恢复正常
（2）不完全损伤：保留部分感觉或运动功能
（3）完全损伤：感觉和运动功能完全丧失
二、病因
1.外伤性：车祸、坠落、跌倒、砸伤、体育等约 70％；最易损伤部位：C5-7、T4-7和T10-L2
➢ 终丝
➢ 脊柱生长快，脊 髓生长慢
➢ 自胸髓开始，神 经根向下斜行
➢ 腰、骶、尾部的 神经根，在穿过 相应的椎间孔之 前，在椎管内几 乎垂直下行；聚 集成束形成马尾
➢ 与脊髓相连共31对 脊神经：颈段8对 ，胸段12对，腰段 5对，骶段5对，尾 神经1对
➢ 每一对脊神经的根 丝所附着的一段脊 髓为脊髓节段
护理诊断：
➢
1、清理呼吸道无效（口 腔真菌感染、肺部感染
➢
护理诊断：并发症
）
1、泌尿系感染：与留置尿管有关
➢ 2、体温过高 ➢ 3、恐惧焦虑
2、肌肉萎缩、关节僵硬 3、下肢深静脉血栓
➢ 4、生活自理缺陷
4、有皮肤完整性受损的危险
➢ 5、知识缺乏
➢ 6、躯体活动感知障碍
➢ 措施;
➢ 1、保持病室安静、空气流通、病 室定期消毒。
脊髓解剖 四、案例分析 五、护理诊断、计划总结
一、脊髓损伤
定义：各种因素导致脊髓的结构/功能受到损
害，损伤水平以下的神经功能障碍或丧失。
运动障碍 感觉障碍 反射障碍 大小便功能丧失 其他
分类
1. 按脊髓损伤平面分类
（1）四肢瘫：颈段脊髓损伤而导致四肢和躯 干的完全或不完全瘫痪
• 内脏反射：如竖毛反射、膀 胱排尿反射、直肠排便反射 等。
案例分享
➢ 患者，男，杨卫平，59岁。2016年8月23日在家干农活时，不慎高处 坠落后四肢无力2小时，因当地医院条件有限，收住我院重症医学科。 入科查体：T36.5摄氏度，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压 100/76mmHg.平车推入病区，神志清，右膝关节肿胀，髌骨可触及骨 擦感，皮肤擦伤，双上肢伴有不自主运动，对刺痛无反应。躯体感觉 平面，在胸1水平，肌张力高，腱反射亢进，双侧巴彬斯基症阳性。8 月24日在局麻下行气管切开术，呼吸机辅助呼吸，甲强龙冲击治疗及 对症（低温脑保护、脱水降颅压、改善脑供血、营养神经、抗感染、 抑酸、营养心肌、纠正电解质紊乱）对症治疗。经重症医学科治疗12 天后，转入我科。钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指 根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。 如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。
➢ 入科：
➢ 专科情况：脊柱生理曲度变直，活动受限。双上肢三角
肌0级，肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，双下肢股 四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，双上 肢级双下肢浅感觉减退。右膝关节肿胀，髌骨可触及骨擦 感，皮肤擦伤3级，肌张力稍高，腱反射亢进，双侧巴彬 斯基症阳性。
➢ 诊断：颈椎中央脊髓损伤综合症
C4椎体骨折
右髌骨骨折
护理评估
➢ 一般情况
➢ 杨卫平，男，59岁，已婚
➢ 社会情况
➢ 患者对疾病知识了解欠缺， 家庭经济状态较差，参加 农村合作医疗，有其妹妹 和女儿照看病人，患者由 于经济状况，希望早日康 复的同时能尽量减少药物 应用。
护理评估现病史
➢ 9月4日由ICU转入我科，气管切开气管切开处人工鼻连接 吸氧，应用心电监护。右侧鼻饲管通畅。双上肢三角肌0 级，肱二头肌肌力0级，肱三头肌肌力0级，双下肢股四头 肌肌力3级，胫前肌肌力3级，腓肠肌肌力3级，双上肢级 双下肢浅感觉减退。
医护人员文字及口头疾病宣教。
⑦自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。 ⑧角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。
护理计划
➢ 1 清理呼吸道无效 相关因素(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠； (2)疼痛，惧怕咳嗽； (3)体质虚弱、疲乏而无力咳嗽； 依据：(1) 咳嗽无效或不咳嗽； (2) 无力排出呼吸道分泌物； (3) 肺部有啰音或痰鸣音