病情动态变化
患者于2019年12月1日17:00主因“胸闷胸痛半月余，加重气短3天”以“多浆膜腔积液”入我科监护治疗！入科时患者神志清！精神差，给予鼻导管吸氧5l/min，入科后严密监测生命体征！患者血压高181/100mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油以10ug/min，乌拉地尔以50mg/h泵入，患者血压控制在140/70mmHg。患者既往糖尿病史！左下肢糖尿病足！破溃。给予纱布包扎。入科后积极完善各项治疗！医生在无菌操作下置入右侧胸腔引流管！引流出黄色引流液！送检常规，生化。引流800ml后夹闭.患者于晚10点出现头痛，胸痛，遵医嘱给予依姆多60mg口服后舒芬镇痛。夜间患者出现间断恶心呕吐！给予胃复安缓慢静脉注射.血气值检测低钾k+3.0mmol/L予抗感染，纠正低钾，化痰等其他对症治疗
提供优质护理，为患进行心理辅导降低患者的心理负担,手术过程中降低患者的躁动以及频繁体动,辅助完成患者的体位变换,避免弄疼患者,并实施相应的导管护理以及引流护理,严格按照规范流程，降低不良反应发生,严格控制引流量以及导管冲洗溶液。增加巡视次数,针对患者的临床表现采取措施帮助患者术后快速恢复。胸腔积液进行胸腔闭式引流过程中开展护理干预，可显著增强引流效果，缩短引流时间，降低并发症发生率，值得作为理想护理方式全面应用
3.临床表现:患者主要表现为胸闷、气促、乏力、发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹胀、腰酸痛、尿少。程度与积液量成正比
4实验室检查：
4.1一般检查：漏出液常为淡黄色;渗出液多为深黄色;恶性肿瘤、结核性胸膜炎、内脏损伤时可呈红色血性；漏出液清晰透明，渗出液因所含大量细胞、细菌呈不同程度的浑浊；漏出液所含纤维蛋白原少，不易凝固，渗出液多自行凝固或出现凝块；漏出液比密在1.018以下，渗出液高于1.018。
嗜酸性粒细胞增多，常见于寄生虫感染或结缔组织病等。
护理诊断与措施
护理诊断
1、疼痛:胸痛，头痛与胸腔积液及基底节脑梗死有关
2.体液过多:与肾功能下降,胸水有关
3.体温异常:高于机体正常体
4. 有再次感染的危险与留置相关导管
5.潜在并发症:高血压危象
6. 营养失调:低于机体需要量
护理措施：
1.严密监测生命体征、神志、瞳孔，行胸腔穿刺置管引流，完善相关检查;
1、护理人员应了解发病机制及护理要点。
2、熟悉此病注意事项。
入院时诊疗情况
患者入院半月前因“着凉后出现右侧胸背部胀痛伴气短，”于2019年11月30日白银市第三人民医院CT提示双侧胸膜T检查示: 双侧基底节区梗塞灶、双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘，双肺多发结节，右肺中下叶炎症，右侧胸膜腔积液。超声检查示:肝内钙化灶，前列腺增生并钙化灶形成。予对症支持治疗后患者症状无缓解，病情危重，转我院继续治疗。患者自患病以来，纳差，尿少，大便正常，体重无明显增碱。无寒战、发热.
4、管道护理
胸腔管
1 )班班交接胸腔弓|流管的深度,及敷料的情况。
2 )妥善固定,防止脱出。
3 )保持有效引流,并观察弓|流液的性状及量。
5、病情观察
1 )密切观察患者的T、BP、P ,患者的体温波动于:37 C~37.8。C , BP在乌拉地尔持续的作用下波动于120~ 160/70~ 110mg.
2 )密切观察患者的胸腔引流管，定时打开.
6、心理护理
1）经常巡视、了解和关心病人。
2）针对患者家属提出的疑问，有耐心的解答。
3）告知患者家属入住观察相关宣教:陪护、就餐、安全等。
文献查询总结
无论病情严重与否，胸腔积液的存在都会增加危重病人的死亡率。胸腔积液引流与重症监护病房患者的预后较差有关。
[1]贝特曼·马乔里、阿尔哈蒂布·阿拉、约翰·托马斯、帕里赫·马哈尔、克赫尔·法耶兹。[2]重症监护胸腔积液结局：大型临床数据库分析[J].“重症监护医学杂志”，2020，35(1)
4.2化学检查：
粘蛋白定性试验:漏出液阴性;渗出液阳性
蛋白定量试验:漏出液<25g/L ;渗出液> 30g/L
葡萄糖测定:漏出液含量与血糖相似,渗出液常降低
4.3显微镜检查:
细胞计数:漏出液<100x106/L,渗出液>500x106/L
细胞分类：中性粒细胞增多，常见于化脓性积液及结核性积液早期
淋巴细胞增多，常见于慢性炎症，如结核、梅毒及肿瘤性积液
2.予抗感染、化痰及其他对症支持治疗
1）休息与体位
保证病房安静,清洁，温湿度适宜。适当抬高床头，以患者自觉舒适为主。
2）氧疗
遵医嘱间断给予双腔鼻导管吸氧5L/min,随机测得SPO2为96%。
3、 对症护理
1）胸痛: 患者主诉胸痛,评估疼痛不能忍受,遵医嘱给予舒芬镇痛。
2）安全:向患者及家属告知患者有坠床的风险,要预防坠床。告知患者及家属使用输液泵的注意事项。3、体温:按要求每天测量体温至少3次,体温高时,给予物理降温。
[1]江正.护理干预对胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效的影响效果分析[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(31):62+66.
[2]魏彦.优质护理服务对胸腔穿刺置管引流治疗肺炎相关胸腔积液患者的影响[J].中国保健营养,2019,29(5):204.
护理查房
科室：危重症一病区2019年 12月5日
主持人
主
查
人
日期
2019.12.5
记
录
人
参加人员:
当日全体护理人员
查房内容：胸腔积液
患者基本情况
姓名
N
床号
8
护理级别
特护
性别
男
年龄
52
入科时间
2019.12.1
诊断
1.胸腔积液
2.肺部感染
3.基底节脑梗死
4.前列腺增生钙化
5.2型糖尿病糖尿病足
查房
背景
2019年11月2日使用头孢类抗生素控制感染，检测感染指标变化，放水后复查胸腔ct评估病情，予化痰及其他对症治疗
2019年11月3日患者未诉胸痛头痛症状，无恶心呕吐。左下肢糖尿病足给予换药。患者血糖值正常！每日放胸水800-1000ml
疾病相关知识
1.正常情况下,胸膜腔内含有微量润滑液体,约为每公斤体重0.1～0.2ml，其产生与吸收处于动态平衡。任何病理原因加速其产生,同时或相继出现胸腔积液、腹水、心包积液。其病理生理与单纯的胸腔积液、腹水及心包积液相似，最常见的病因为恶性肿瘤，约占30%，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全等
2.浆膜腔积液的病因、分类（按性质）及发病机制
2.1渗出液是由于微生物毒素、组织缺氧及炎症介质作用使血管内皮受损，血管通透性增加，血液中大分子物质渗出血管壁所致。细菌感染是产生渗出液的主要原因，也可见于恶性肿瘤、血液、胆汁、胰液、胃液等刺激、外伤等。
2.2漏出液主要是由于血管流体静压增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻、钠水潴留等所致。常见原因有晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良、充血性心力衰竭、丝虫病或肿瘤压迫淋巴管等。