• 6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、 • 氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。 • 7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、 • 日射病、高山病、触电、淹溺等。
• 四、发生机制 • 脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可 引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑 活动功能减退，产生意识障碍。
• 5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经 • 中枢急性活动失调状态。表现为意识 • 模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、 • 错觉)、躁动不安、：先发热后有意识障碍可见于 • 重症感染性疾病；先有意识障碍后有 • 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、 • 巴比妥类药物中毒。 • 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 • 磷等中毒，银环蛇咬伤。 •
• 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占 • 位性病变。 • 七、问诊要点 • 1、起病时间，发病前后情况，诱因、病 • 程、程度； • 2、有无上述伴随症状； • 3、既往病史； • 4、有无服毒或毒物接触史。==
•ICU患者的呼吸道管理及讨论预防 呼吸机相关性肺炎措施
主要内容：
• • • • • • 1、人工气道及环境的管理。 2、胸部物理治疗。 3、吸痰。 4、气囊的管理。 5、气道湿化。 6、讨论我科预防呼吸机相关性肺炎的措施。
疑难病例讨论
十月
病史简介
• 患者为孔德潮，男，83岁， 2017-09-24因“头颈部外伤伴疼痛半小 时。”入院，患者于入院前半小时不慎摔伤致头颈部受伤，伤后诉 头部及颈部疼痛明显，伴有四肢麻木，四肢活动困难，头部有出血， 伴有头痛，由“120”送入我院急诊科就诊。 • 既往史：患者既往有高血压病史10余年，平时口服药物控制，具体 控制情况不详，2016年在发现肝脏占位，在外院行介入治疗。 • 入院查体：神志清，精神萎靡，前额部可见两条长约3cm纵行伤口， 局部可见渗血，颈部活动受限，颈托固定在位，心肺及腹部查体未 见明显异常，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，感觉平面消失约在 双侧乳头平面。 • 急诊查CT：1.前中颅凹多发骨折伴颅底积气2.前纵裂大脑镰左侧结 节3.上颌骨、鼻骨骨折、副鼻窦积液4.颈6椎体前缘骨折5.颈椎退行 性改变6.左侧11肋骨折、12肋扭曲，建议复查7.肝右前叶致密影， 请结合病史8.胆囊结石9.右肾囊肿10.左肾周渗出、脾肾隐窝少量积 液。
• 10-17加用泰能抗感染。 • 患者目前处于昏迷状态，GCS评分 6分，呼唤睁眼，能 发音，四肢无活动，今日仍有发热，热峰38.9℃。 • 2017-10-18 患者神志模糊，患者胃管中有血性液体流出， 考虑消化道出血，暂停肠内营养，改为卡文静脉营养， 并予泮托拉唑40mg*q8h及云南白药止血治疗，动态复查 患者血常规及凝血常规变化。今日继续予抗感染、抑酸 止血、醒脑、营养神经等治疗，注意维持内环境稳定。 昨日夜间脉氧持续偏低，氧合指数差，予气管插管、机 械通气治疗，脉氧仍偏低
• 4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 • 续的中断或完全丧失。 • (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主 • 运动，对声、光剌激无反应，对疼痛 • 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 • 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反 • 射、眼球运动、吞咽反射可存在。
• (2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 • 无反应，对于剧烈剌激或可出现防御 • 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 • 迟钝，眼球无运动。 • (3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 • 激全无反应，深、浅反射均消失。
•
人工气道
• 气管切开 • 标准气管切开术（ST） • 经皮气管切开术（PDT）
• 气管插管 • 经口 • 经鼻
经口和鼻气管插管的优缺点比较：
经 口 经 鼻 优点： １、操作简单，适于急救场合。 ２、导管粗，便于吸痰。 缺点： １、不易长期耐受。 ２、不易固定，容易脱出。３、 口腔护理不彻底。 ４、可致牙齿、口咽损伤。 优点： １、易耐受，保留时间长。 ２、易固定。 ３、便于口腔护理。 缺点： １、操作难度大，不易迅速插入。 ２、导管细，不易吸痰。 ３、并发症多，如鼻窦炎、鼻骨骨折、 副鼻窦炎等。
• 康复科治疗：入康复科后患者反复有发热，有咳嗽咳痰，查胸部CT 示左下肺渗出，予以应用先舒抗感染（2.0g q8h），予以甘露醇脱 水，甲基强的松龙80mg/qd（3天）。患者发热情况无好转，至9-29 予以换用罗氏芬、甲硝唑联合抗感染，患者仍有发热，热峰最高达 到40℃。 • 10-03 复查MRI：1.双侧额颞顶部硬膜下积液 2.C3/4，C4/5，C5/6， C6/7椎间盘突出 3.颈3-4椎间盘层面脊髓内异常信号影，考虑为脊 髓损伤可能。脑脊液(2017-10-02):潘氏试验:阳性 、葡萄 糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、红细胞镜检:满视野/HP、白细 胞计数:3200.00x×10^6/L、多个核细胞%:85%%、单个核细胞 %:15%%; 脑脊液总蛋白:4778mg/L、脑脊液白蛋白:717mg/L; 至10-07患者复查胸部CT示肺部感染进展。
• 2 、颅脑非感染性疾病 • (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 • 蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。 • (2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。 • (3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、 • 外伤性颅内血肿、颅骨骨折。 • (4)癫痫
• 3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 • 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。 • 4、心血管疾病：重度休克、心律失常引 • 起Adams-Stokes综合症等。 • 5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 • 毒、低钠血症等。
• 入院诊断：1.颈部损伤：颈髓外伤 2.高位截瘫 3.头皮裂 伤 4.颅底骨折 5.肾囊肿 6.胆囊结石 7.肝占位性病变介入 治疗术后。 • 入院后治疗：1.甲基强的松龙500mg q12h(3D);2.翔通营 养神经；3.泮托拉唑抑酸等治疗。 • 于2017-09-25 查颈椎MRI：椎体边缘毛糙、变尖，信号 欠均，T2WI示多个椎间盘信号减低，C2/3、C3/4、 C4/5、C5/6、C6/7椎间隙平面蛛网膜下腔受压，形成弧 形压迹，横断面示C2/3、C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间 盘后缘局限向后突出压迫硬膜囊。经治疗后患者四肢肌 力无明显好转，于2017-09-26 转至八病区治疗，骨科建 议手术治疗，患者及其家属考虑高龄及基础疾病等情况 后决定不做手术，于2017-09-27转至康复科继续治疗。
• 五、临床表现 • 1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 • 持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正 • 确回答和做出各种反应，但当剌激去 • 除后又很快入睡。
• 2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 • 度下降。能保持简单的精神活动，但 • 对时间、地点、人物的定向力发生障 • 碍。 • 3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态， • 不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳)可唤 • 醒，但很快又入睡。醒时答话含糊。
• 并于10-14拔除气管插管，患者有低热，但认为感染依据 不足，于当日停用泰能。 • 10-16患者再次出现发热，热峰38.5℃，并出现胡言乱语， 考虑患者为谵妄状态，予以应用氟哌利多、右美托咪定 等治疗。 • 患者意识障碍逐渐加重，至10-17患者处于中度昏迷状态， GCS评分4-5分。 • 10-16复查CT1.脑萎缩 2.副鼻窦炎；两侧中耳炎 3.两肺 渗出、实变；两侧胸腔少量积液。 • 脑脊液(2017-10-17):患者再次行腰椎穿刺术，脑脊液检 查示葡萄糖基本正常，蛋白、白细胞偏高，颅内感染依 据不足，要考虑颅内血管等其他病变可能。
人工气道套管位置的管理
• 1、气管插管后应排胸片，调节插管位置，使之位于左、 右支气管分叉即隆突上2CM左右。 • 2、有效固定，外露长度每班测量并记录，以防插管进入 一侧支气管，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通 气不足肺不张或插管脱出。
气管切开套管位置管理
• 切口不宜过大过低，否则易脱出。套管系带松紧适宜， 以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并调整。松 了起不到固定作用，过紧导致颈部皮下气肿或血肿，容 易勒破皮肤，严重者影响呼吸。
难点
如何做好该患者呼吸道的管理？==
意识障碍
(disturbance of consciousness)
• 一、重点：意识障碍不同程度的表现： • 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷(轻、 • 中、重度)、谵妄。 • 二、定义：人对周围环境及自身状态的 • 识别和觉察能力出现障碍。多由于 • 高级神经中枢功能活动(意识、感觉 • 和运动)受损所引起，严重者昏迷。 • 三、病因 • 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中 • 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 • 病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎)等。 •
脑脊液
• 10-02:潘氏试验:阳性 、葡萄糖:1.04mmol/L、氯化物:115mmol/L、 红细胞镜检:满视野/HP、白细胞计数:3200.00x×10^6/L、多个核细 胞%:85%%、单个核细胞%:15%%; 脑脊液总蛋白:4778mg/L、脑脊 液白蛋白:717mg/L • 10-12:葡萄糖:1.15mmol/L、氯化物:113mmol/L、白细胞计 数:18.00x×10^6/L、脑脊液总蛋白:1171mg/L、脑脊液白蛋 白:512mg/L • 10-17:葡萄糖:3.73mmol/L、氯化物:116mmol/L、红细胞镜检:0/HP、 白细胞计数:40.00x×10^6/L、多个核细胞%:30% 、单个核细胞 %:70%、脑脊液总蛋白:1040mg/L、脑脊液白蛋白:467mg/L。 • 脑脊液进行两次墨汁染色阴性，碳酸杆菌阴性。
• 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物 • 等中毒，癫痫、低血糖状态。 • 4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 • 类、有机磷杀虫药中毒等。 • 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房 • 室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
• 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、 • 肾炎等。 • 7、伴低血压：各种原因的休克。 • 8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 • 癜见于严重感染和出血性疾病。 • 9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔 • 出血。