糖尿病的综合管理
糖尿病的综合管理
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糖尿病的综合管理
糖尿病是一种复杂的慢性终身疾病 糖尿病的治疗是一项长期并随病程 的进展不断调整的综合管理过程
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糖尿病团队管理的必要性
糖尿病治疗措施的综合性
糖尿病管理的长期性
糖尿病慢性并发症的广泛性和复杂性
糖尿病患者绝大部分时间在家庭和社会中 糖尿病的三级预防
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团队式管理
糖尿病教育：效果评估
病人对与糖尿病有关的知识增加
病人治疗糖尿病的行为改善 病人心理状态的好转 代谢控制的改善（主要血糖）
（饮食控制、监测、执行治疗等）
（糖尿病伴随一生的心态）
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血糖监测
自我血糖监测（ SMBG ） • 能提供即时血糖，评估餐前 及餐后高血糖及生活事件 （锻炼、用餐、运动及情绪 的应激等）和降糖药物对血 糖、心理满足感及生活质量 的影响 • 及时发现低血糖，提高治疗 的安全性和依从性，并通过 及时调整降糖治疗方案优化 治疗。
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糖尿病教育的内容 — 诊断1个月以上的患者
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对糖尿病更深入和全面的了解 糖尿病控制的目标 如何制定个体化的饮食、运动方案 自我血糖监测 更多口服药物和胰岛素知识 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量 糖尿病急、慢性并发症的防治 足部、皮肤、口腔护理 妊娠、生病期间的对策
非空腹
≤10.0 mmol／L
＜7.0
HbA1c（％）
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《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.
儿童和青少年1型糖尿病的控制目标
血糖目标值范围
餐前
幼儿-学龄前期 （0-6岁） 学龄期 （6-12岁） 青春期和青少年期 （13-19岁） 5.6-10.0 mmol／L
睡前／夜间
6.1-11.1 mmol／L
面条、通心粉、黑米粥、大麦粥、玉米面粥、玉米糁粥、粉条、藕粉、魔芋、豆腐
及豆类食物、牛奶及奶制品、除已知的西瓜、菠萝外大部分水果
高血糖指数食品(指数>70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应 只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。
加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高 富强粉馒头88、白面包87
血糖指数 = 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 ×100
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低血糖指数与高血糖指数的食物
血糖指数位于55-70之间被称为血糖指数适度
低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但 有规律地升高。血糖指数<55，血糖扩散的速度是逐步的，渐进的，因而 能够保证持续的能量供给。
卧床休息 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 办公室职员、教师 学生、外科医生、体育活动、司机 农民、建筑工
举
例
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每日所需的总热量
总热量 = 理想体重(公斤) × 每日每公斤体重所需热量 不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡/公斤/日)
体型 肥胖/超重 卧床 15 轻体力 20-25 中体力 30 重体力 35
提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果
盐：每日10g以下 酒：限制
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《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.
合理分配：热量换算食品
产热：
糖：每克产热16.7KJ(4kcal) 脂肪：每克产热3配：
每天必须保证早、中、晚三餐
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评价体型
体重指数：BMI = 体重（公斤）÷ 身高（米）2 理想体重（公斤）= 实际身高（厘米）- 105
BMI范围 BMI＜18.5 18.5≤BMI＜24 24≤BMI＜28 BMI≥28
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评价 消瘦 正常 超重 肥胖
腰围范围
评价
男性≥85cm 腹型肥胖
女性≥80cm
体力劳动类型
体力劳动类型
医护 人员
社会
健康乐观的 心理状态
家人和 朋友
自己
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糖尿病治疗的五驾马车
药物治疗
运动治疗
血糖监测
糖尿病教育
医学营养治疗
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糖尿病教育：让患者了解相关的知识
糖尿病的症状及自然进程 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果 的意义和应采取的相应干预措施
HbA1c
＞7.5% ＜8.5% ＜8%
5.0-10.0 mmol／L
5.6-10.0 mmol／L
5.0-7.2 mmol／L
5.0-8.3 mmol／L
＜7.5%
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《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿,2010.
糖化血红蛋白监测
HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指标，
在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准， 也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。
晚餐后
未达标
复诊前一天 测5个时点 已达标
预混 胰岛素
未达标 复诊前一天 测5个时点 已达标 未达标
多次 胰岛素
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中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.
中国2型糖尿病的控制目标
目标值
血糖*（mmol/L)
*毛细血管血糖
空腹
3.9－7.2 mmol／L
患者 执业医师（基层医 师和/或专科医师）
家属
最好的糖尿病管理是： 团队式管理
运动康复师
糖尿病专科护士
营养学专家
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团队式管理还需要加入的人员
心理医生 眼科医生 在政府和非政府组织 工作的与糖尿病管理 相关的人员 心血管医生
产科医生
足病医生
血管外科医生 其他医务人员
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肾病医生
糖尿病管理团队的作用
服务的目的
运动累计时间一般以20—30分钟为宜
运动时间 协调
运动强度
运动量
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运动频率
每周锻炼3—4次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动
禁忌症
• 合并各种急性感染 • 伴有心功能不全、心率失常、 并且活动后加重 • 严重糖尿病肾病、糖尿病足、 严重的眼底病变、新近发生 的血栓、有明显酮症或酮症 酸中毒 • 血糖控制不佳
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运动治疗方案三部曲
1 热身活动
5—10分钟 如步行、太极拳、保健操等。 逐步增加运动强度，以使心血管适应， 并提高关节、肌肉的活动效应
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糖尿病对情绪的影响来自于
对疾病错误认识所产生的压力 疾病本身及其治疗所产生的压力 生活与经济方面的压力
初发的糖尿病患者，在得知需要改变其生活习惯，包括饮 食、运动及各种日常生活时，会产生情绪波动。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者，尤其是出现慢性并发症， 终日被病痛折磨者更是容易引起情绪多变。
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糖尿病患者需要全方位的心理关爱
脂肪：约占总热量30%
饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1 每日胆固醇摄入量宜在300mg以下
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《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.
其他营养物质含量
纤维素含量：不宜少于40g
各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高
峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。
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规范化自我血糖监测处方
SMBG
频率
时点
根据SMBG检测结果进行血糖管理的策略
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自我血糖监测的频率及方案
餐时配对 每周1/3/6分别测2个时点 分别监测早、午、晚餐前后血糖
非胰岛素 交替监测 短期强化 已达标
基础 胰岛素
每日测2个时点 每周3天，每天5-7次 每周3次 每周3天 未达标每2周复诊1次
全天食物按照
早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配
加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除
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《内科学（第7版）》.人民卫生出版社,2008.
营养因素对糖尿病的影响 — 碳水化合物
食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高 低及上升的速度都有明显的影响
每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：
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日常饮食控制
注意事项
定时定量定餐， 并且一定要与注 射胰岛素，服用 口服降糖药的时 间配合好 饮食量，劳动强 度，用药量三者 间的关系要相对 平衡，此消彼长， 灵活调节
根据个人情况将 每日饮食量分多 次食用，有利于 控制餐后高血糖
糖尿病饮食控制 应长期坚持，终 生坚持
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饮食控制：外出就餐或赴宴
已达标每月复诊1次 每周3次 每周3天 未达标每2周复诊1次 已达标每月复诊1次 每日2-4次 每日5-7次
顺序监测早、午、晚餐前后血糖 空腹 早餐后 午餐后 晚餐前 晚餐后 空腹 早餐后 空腹
空腹 早餐后 午餐后 空腹 空腹 空腹 早餐后 午餐后 空腹 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 睡前 晚餐前 晚餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 晚餐前 晚餐后 睡前 晚餐后 睡前
维持糖尿病患者最佳的健康状态 最大限度的保障糖尿病患者的生活质量
提供便捷、不间断、全程、个体化、专业化的服务
根据患者的具体情况，提供基础服务
会诊或转诊机制
确保糖尿病患者长期有效的自我管理 每年一次的常规并发症检查 急诊热线
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糖尿病患者存在心理健康问题
• 患者符合重症抑郁诊断标 准: 8.5%-27.3%(平均 14%) • 具有临床意义的抑郁症:
2 运动锻炼
为低、中等强度的有氧运动 如步行、慢跑、游泳、跳绳等
