• 因此，穿刺针针尖必须远离假性动脉瘤颈部，且需超声实时 监测下注射凝血酶。较宽的瘤颈部是凝血酶栓塞治疗假性动 脉瘤的禁忌症，因为血栓容易进入载瘤动脉导致动脉栓塞。 栓塞治疗后必须密切监测远段动脉的通畅情况，以便及时早 期发现动脉栓塞。
手术治疗
• 下列情况首先手术治疗：①有活动性出血；②有神经压 迫症状；③有局部感染；④有远端肢体缺血症状。超声 引导下加压治疗及超声引导下凝血酶注射治疗失败者仍 需手术治疗。据文献报道最大直径＜2cm的假性动脉瘤 80%可以自发血栓形成，但需卧床及腹股沟弹力绷带加 压固定。成功率约94%～100%
假性动脉瘤原因
• ①穿刺技术不规范：穿刺角度太小、穿刺点偏低、反复穿刺损伤血管壁 等；
• ②动脉鞘管型号太大，血管损伤大； • ③压迫因素：术后压迫止血不彻底，如拔针后压迫时间短，压迫时用力
不均匀，频繁松手观察压迫效果，绷带过松及位置不正确等； • ④使用抗栓药物：脑血管病患者很多术前双抗血小板聚集、术后需抗凝，
Seldinger穿刺法
改良Seldinger穿刺技 术
股动脉穿刺注意事项
• 穿刺针喷血，但导丝放不进去的原因： 1.穿刺针进入过深，触及股动脉后壁。 2.穿刺进入过浅，没有完全穿透动脉前壁。 3.穿刺针的角度过大，导丝难以进入。 4.穿刺方向向下，导丝不能进入。 5.血管近心端狭窄。 6.穿刺针进入股动脉分支。 7.斑块阻挡。
处理方法：
• 调整穿刺针的角度，可适当下压穿刺针尾端； • 旋转穿刺针的方向，使穿刺针的针尖斜面向上； • 可用较软的泥鳅导丝进入； • 进入困难时，可嘱助手旋转导丝进入（但要防止进入夹
层） • 如确定穿刺进入血管分支，应拔除导丝从新穿刺。
股动脉穿刺主要并发症
• 1.出血、血肿 • 2.假性动脉瘤 • 3.动静脉瘘 • 4.股动脉血栓 • 5.迷走神经反射 • 6.动脉夹层 • 7.腹膜后血肿
股动脉血栓的处理
• 对血栓栓塞者应先作动脉造影，了解栓塞部位，然后将 尿激酶等溶栓剂经导管从栓塞近端灌注。必要时可用导 丝或导管通开血栓再灌注溶栓药物。
• 若溶栓失败应尽快作动脉切开取出血栓。
5.迷走神经反射
• 动脉壁富含肾上腺素能受体，紧张、疼痛、导管刺激均 可诱发迷走神经反射亢进，患者从而出现心慌、出汗、 恶心、呕吐等症状。有人称为“拔管综合征”。血管迷 走反射的发生可能与精神因素、血容量不足、疼痛刺激、 空腔脏器的刺激有关。
附：超声引导下注射凝血酶治疗假 性动脉瘤
• 操作前准备：换药包，消毒液，手套，注射针管，凝血 酶，生理盐水，加压用绷带。
• 患者取平卧位，伸直患肢，首先对腹股沟股动脉穿刺处 进行彩色及频谱多普勒检查，明确股动脉假性动脉瘤位 置、大小、血流、载瘤动脉及瘤体与动脉的关系，选择 进针路径及穿刺点。

• 常规碘伏消毒后，以注射器针在彩超探头引导下取瘤体 远端穿刺，尽量远离瘤颈，当针尖显示清晰位于瘤腔内， 缓慢注射200—500IU凝血酶，随后助手超声引导下瘤颈 部局部加压15-20min，如果瘤内血栓形成良好，彩色多 普勒超声显示瘤内及颈部未见血流信号，则治疗成功。
股三角解剖图
。
股动脉穿刺点选择
。
穿刺步骤
• ⒈选择穿刺点，腹股沟韧带中点下方1-3cm，股动脉最 强搏动点。首次插管及体型偏瘦者易偏下，多处插管及 皮下脂肪厚实者应偏上。注意不要在腹股沟韧带以上穿 刺。（难以压迫止血）
• ⒉局麻，1-2%利多卡因2-5ml，先在穿刺点皮内做一 0.5cm-1.0cm皮丘，再沿预穿刺道浸润麻醉，麻醉体积 不易过大。麻醉应至股动脉前壁，减少动脉痉挛的发生。
穿刺步骤
⒊穿刺，一定要摸准动脉的最强搏动点，穿刺进针角度， 沿血管走形，与皮肤呈30-45度的角进针，穿刺针感觉到 搏动后再缓缓进针，感觉不到搏动不要盲目进针。进针时 要缓慢，刺透血管后壁，拔出针芯，慢慢拔穿刺针管，喷 血后穿刺针放平一些，插入导丝。穿刺置入鞘管。
Seldinger穿刺法及改良Seldinger穿刺法
•
血管彩超
3.动静脉瘘
• 动静脉瘘是当穿刺针同时穿透股动脉和股静脉，在两者 之间产生一个通道，股动脉流出的血液进入股静脉腔内 而形成。特别是在穿刺时针尖靠外侧向内侧穿刺时容易 发生，穿刺过程中可发现先有静脉血流出，随着后退穿 刺针可见动脉血喷出。
• 动静脉瘘一般在术后一周内发生，局部可见包块，触摸 可及震颤，听诊可及血管杂音，彩超可以确诊。
下进行，不得盲目强行推进。 • (4)术前充分清洗导管，导管插入后每隔15min用肝素生理盐水冲洗1次。 • (5)拔出导管后让少量血液从穿刺点喷出。 • (6)压迫止血压力适当，要求既能触到股动脉搏动又不出血。 • (7)术前测定股动脉搏动。术中及术后密切观察其搏动变化，如搏动减
弱或消失提示血栓栓塞，应及时处理。
使止血困难； • ⑤患者依从性差：术后不能坚持平卧、穿刺侧下肢伸直位，过早活动，
咳嗽、用力排便等使腹压增加； • ⑥存在基础疾病：如高血压、糖尿病、肥胖等。
假性动脉瘤的处理：
• 1.加压法 • 2.超声引导下凝血酶注射联合局部压迫法 • 3.支架植入是一项可选方法，覆膜支架是有效的治疗手
段，但由于较高的血管狭窄的发生率而不是最理想的方 法，并为以后的介入操作增加困难。为患者的长期预后 产生了不确定性。
2.假性动脉瘤
• 有报道需要后续抗凝或抗血小板治疗的介入相关性假性 动脉瘤的发生率为从 2%~8%不等。
• 假性动脉瘤：是指动脉壁部分破裂后， 血液溢出血管外 被周围局部组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿，并非 动脉真性扩张所致，没有动脉壁的三层组织 。一般发生 在术后24~48 h，患者自觉穿刺部位疼痛，穿刺部位出现 进行性增大的肿块、搏动感、震颤以及血管杂音。
• Seldinger穿刺法的基本操作是：以带针芯的穿刺针经皮 肤、皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后 退针，退至有血液从穿刺针尾端喷出（静脉血是缓慢溢 出）时，即插入导丝，退出穿刺针，再沿导丝插入导管， 并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。
• 改良Seldinger穿刺法：他以不带针芯的穿刺针直接经皮 穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进入血管腔，有血液 从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁，然后 插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿破血管后壁，发生 血肿等合并症的机会就更少，所以被愈来愈多的人采用。
• 加压包扎。术后24h、l周后复查彩色多普勒超声。 • 如果复查瘤内仍有残存瘤腔及血流信号，则需根据瘤腔
大小采取二次注射凝血酶或超声引导下加压治疗。若上 述治疗失败，则需考虑手术治疗。
凝血酶前 凝血酶后
治疗前
治疗后
说明：
• 凝血酶溶液注射的最佳剂量和浓度目前尚无统一标准， 近期的相关研究显示 ：小剂量凝血酶溶液注射不仅同样 有效，还可有效减少并发症的发生，且治疗效果相当不 错。 建议凝血酶浓度50IU/L-250 U/ml，一次凝血酶用量 不超过1000IU。
1.出血、血肿
发生率约1.6-4.2%
血肿原因及防治：
• 压迫止血方法不当、穿刺下肢制动不良等所致。 • 预防的方法有:采用掌压法或三指压法压迫穿刺点 15min，
前 5min 重压，后 10min 轻压，使部分血流通过，这样 有利于穿刺止血；采用绷带交叉包扎。患肢制动 24h 后 方可下床活动。 • 对皮下血肿包块多点穿刺抽血缩小包块后，再次压迫穿 刺点并加压包扎，延长下肢制动时间并热敷有利于穿刺 点周围血的吸收。
7.腹膜后血肿
• 腹膜后血肿是股动脉穿刺中出现较少见但是最为严重的 并发症 ，20 世纪 90 年代初报道的为 0.15%~0.5% ,近 年研究为 0.04-0.7% 。
• 膜后血肿往往失血量大，又不易被识别，若不能及时诊 断和治疗，可因失血性休克而死亡。
• 原因：穿刺点过高而穿入髂外动脉，术后常因无坚硬的 耻骨梳为压迫支撑点而引起盆腔血肿或腹膜后血肿，这 是一种严重的穿刺点并发症。
腹膜后血肿处理
• 对腹膜后血肿以防为主。 • 一旦发生，只要发现及时，患者尚未出现严重休克表现，
及时停用有关药物，大量补液，适当补血，维持重要器 官基本供血、供氧，密切监测生命体征及重要脏器功能， 但对于经上述处理，患者生命体征及重要脏器功能持续 恶化者需及时主动脉造影，酌情主动脉覆膜支架治疗， 外科手术治疗。
• 压迫力量以患者能耐受、足背动脉可触及为标准。如瘤 腔内仍可见血流信号，则重复按压瘤颈部后注射凝血酶， 凝血酶总量不可超过500 U；术后再次探查载瘤动脉及足 背动脉血流情况，并于术后24 h、3 d、1周复查。
凝血酶注射并发症
• 血栓栓塞是凝血酶栓塞治疗假性动脉瘤的罕见但最危险的并 发症。
• 因为假性动脉瘤瘤颈通常只有几毫米宽，血栓不易通过瘤颈 部进入下游动脉；即使少量凝血酶漏入血管内，由于血液内 的抗凝因子及血液的稀释，而不易形成动脉血栓。
凝块，拔管时血凝块脱落于股动脉引起栓塞。
• (3)血液处于高凝状态或循环不良。 • (4)局部麻醉不良，血管痉挛，止血压力过大或止血不良
形成巨大血肿。
股动脉血栓的预防
• 预防措施： • (1)术前严格检查导管、导丝，表面不光滑、破损者禁用。 • (2)局部麻醉要充分，必要时可补充麻醉，防止血管痉挛。 • (3)穿刺插管轻柔熟练，同一部位避免反复穿刺；推送导管应在x线透视
股动脉穿刺技术及 并发症
术前注意事项
• 询问病史，了解有无外周血管病和血管手术史，结合 患者年龄、身材、血脂、血糖和出血素质；
• 体格检查，注意双侧股动脉及双足背动脉的搏动情况， 双侧股动脉有无杂音，必要时超声检查。
股动脉穿刺技术
• 股三角解剖 • 组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。 • 内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。
6.动脉夹层，成因及处理
• 股动脉夹层原因可能与反复穿刺、应用直头导丝、进导 丝时动作粗暴、遇到阻力不透视观察等有关。