反佐中医四诊
• 神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮， 食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安， 纳克控食，便调溲可。舌淡黯，苔白腻， 脉象濡滑。
诊断解析
中医诊断：消渴病 气阴两虚 夹湿夹瘀 西医诊断：2型糖尿病 合并周围血管病变？
治疗符合诊断
1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴 3.汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下： 生黄芪 30g 红花 10g 当归 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龙10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋30g 木瓜 10g 鸡血藤30g 砂仁6g 枳实10g 川牛膝 10g 7剂 水煎服 日1剂 4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。
门诊复诊病历记录
• 前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况， 辅助检查结果、补充诊断、更正诊断等； • 各种诊疗措施的改变、调整及原因； • 随诊要求，注意事项；
复诊病历举偶
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就诊时间：2010年06月18日 科别：肾病科 经服用初诊药物3天后，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，口干，小便频数，滴沥刺痛明显好 转，寐安、纳可，小便黄赤、大便秘结。 体格检查：体温36.6°C，舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾区轻微叩击痛。 双下肢无水肿。 辅助检查：全血细胞分析：WBC9.6x10^9/L；N82%；L18%，余正常，尿常规：白细胞5个/HP,红 细胞0-1个/HP。 诊断： 中医诊断：淋证 热淋 西医诊断：急性肾盂肾炎 处理意见： 1.诺氟沙星胶囊0.2g/次，tid po 服用3天抗感染； 2.进一步查尿B微球蛋白，尿C反应蛋白，尿细菌培养+药敏。 3.中药以清热利湿通淋为法，方用八正散化裁，药物如下： 通草10g 车前子30g 瞿麦10g 滑石20g 大黄10g 枳实 10g 栀子10g 白茅根20g 黄柏10g 凤尾蕨 30g 甘草10g 3剂 水煎服 日1剂 4.嘱多饮水，轻排尿，3天复诊。 医师：
主诉
• 是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间
现病史
• 主症发生的时间、主要病情的发展变化、 本次就诊前的治疗经过及目前情况（刻下 症）
既往史
• 记录本次就诊基本的有关的重要既往史、 个人史、过敏史等
中医四诊情况
• 运用中医术语，简明扼要记录望闻问切的 情况，重点记录舌象、脉象情况。
中医处方及中医门诊日志
• 根据病历书写，不漏项目、不缺项目，规 范，完整
小结
• • • • • 戴草帽-----中医病名 打领带-----中医辨证 系腰带-----中医辨证思维 穿袜子-----中医立法、方药 配草鞋-----中医调护
建议
• • • • 《实用中医内科学》 《中医骨伤》 《脾胃论》 《肝胆论》
治疗意见
• 即刻处理用药措施： • 中医论治：记录治法、方药、用法等； • 西医治疗：记录治疗措施（有创治疗、清 创、缝合等）具体的用药、剂量、用法； • 拟行检查及治疗的具体名称和目的； • 随诊要求，复诊计划，注意事项； • 饮食生活禁忌，康复调护。
门诊病历举偶
• 就诊时间：2012年11月15日 科别：内分泌科 • 姓名：胡某 性别：男 • 年龄：63岁 职业：退休工人 主诉：间断口干乏力2年，加重伴双下肢疼痛1周。 现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、乏力，于社区测空腹血糖：7.5mmol/l。患者控制饮食并加强锻炼，未服用药物， 症状控制尚可。近一周来，患者出现口干、乏力加重，并伴双下肢疼痛，自测空腹血糖8.4mmol/l，餐后血糖 13.5mmol/l，遂来本院就诊。刻下症：乏力，口干，多饮，视物模糊，无胸闷憋气，无咳嗽、咳痰，无发热，双下肢 疼痛，活动加重，睡眠正常，饮食控制，大便调，日1次，小便正常。 既往史：否认高血压、冠心病等其他慢性病史。否认家族遗传史。 中医四诊情况；神清，面色黄白，乏力倦怠，口干多饮，食物模糊，双下肢疼痛，活动加重，寐安，纳克控食，便调溲可。 舌淡黯，苔白腻，脉象濡滑。 体格检查：BP125/85mmHg,P72次/分，心肺腹未见明显阳性体征，双足背动脉搏动减弱。专科查体：身高166cm，体重 80kg，BMI29.03kg/m2. 辅助检查：随即血糖：8.9mmol/l；尿常规检查：GLU1000mg/dl,余（——）。 初步诊断： 中医诊断：消渴病 气阴两虚 夹湿夹瘀 西医诊断：2型糖尿病 合并周围血管病变？ 治疗意见：1.瑞格列奈1mg tid po控制血糖 2.唐维康胶囊2.0g tid po益气养阴 3.汤药以补气养阴，化瘀利湿为主，方用补阳还五汤合四妙丸加减。方药如下： 生黄芪 30g 红花 10g 当归 10g 川芎10g 生地 12g 熟地 12g 地龙10g 桃仁10g 丹皮 10g 赤芍12g 元胡30g 伸筋草30g 木瓜 10g 鸡血藤30g 砂仁6g 枳实10g 川牛膝 10g 7 剂 水煎服 日1剂 4.控制饮食，适量运动，查下肢血管超声。 医师签名；
体格检查
• 记录生命体征、与本病相关的阳性体征、 专科阳性体征、有鉴别意义的阴性体征等。
辅助检查
• • • • • • • 记录就诊时已经获得的相关检查结果 三大常规 外院出院小结、住院及门诊病历等 相关影像 生化 超声、心电图 专科辅检资料
初步诊断
• 中医诊断、西医诊断双重诊断 • 中医诊断要有病名、证型、病位、病势等 中医临床辨证思维的体现。 • 如果初步诊断多项时，按主次顺序分明排 列。
感谢
• 多看病人少扯皮，各位多挣人民币！ • 各科都有好业绩，医院上下都欢喜！
• 感谢大家聆听，再见！
中医、中西医结合门诊病历特点
• • • • 突出中医特色： 中医四诊（望闻问切）； 中医诊断（病名证型、病机、病位、兼夹症候） 治疗方案：有诊断方有治疗（理法方药），诊断 与治疗应该相互匹配； • 摄养与调护：禁忌和调护
中医、中西医门诊病历基本内容
• • • • • • • • 主诉 现病史 既往史 中医四诊 体格检查（一般生命体征、专科阳性体征） 辅助检查 初步诊断（中医诊断：病名证型；西医诊断） 治疗意见（西药及用法、中药理法方药、补充辅助检查、 复诊时间等） • 患者知情风险治疗告知后同意或不同意继续治疗的签字
中医与现பைடு நூலகம்医学的思维差异
• 中医循证思维 • 现代医学治疗思维 • 中医理论来源于古哲 • 通过现代的物理、化 学：阴阳、五行、脏 学、生物技术及现代 腑、气血等的望、闻、 医学的视、触、扣、 闻、切形成中医的辩 听等体格检查和特殊 体征进行诊断和治疗-证，然后论治。要有 -可量化用数字治病 中医的诊断思维和治 疗方案----中医是用思 想治病
中医、中西医结合门诊 病历及处方书写技巧
XXXXXX中医医院 二○一五年六月
XXX
Why?为什么
• 医患和社会层面
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法律需要 医患纠纷需要 医患和谐需要 患者转科转院重新 就诊需要 • 医疗全球化需要
• 医院和医师层面 • 合格中医医院达标需 要 • 医患纠纷的法律文书 • 倒逼医师提高诊断、 治疗、书写能力 • 复诊时的参考和记忆 • 差错的纠正和优质病 案总结和归纳