7、叶天士《临证指南医案》
对胁痛属于久病入络者，倡导用辛香通络、 甘缓补虚、辛泄祛瘀等法，立方遣药颇为实 用，对后世医家影响较大。
8、林佩琴《类证治裁》
在叶氏的基础上将胁痛分为肝郁、肝瘀、痰 饮、食积、肝虚诸类，对胁痛的分类与辨证 论治作出了一定的贡献。
-
7
三、范围
肝脏病：急慢性肝炎，肝硬化，脂肪肝， 肝寄生虫病，肝内结石，肝脓肿，肝肿 瘤。
苔脉：舌暗瘀斑，脉弦细涩。
治法：祛瘀通络。
方药：血府逐瘀汤或复元活血汤。
加减：气滞血瘀，血行不畅而致胸胁刺痛 选用血府逐瘀汤；跌打外伤，胁下瘀积 肿痛选复元活血汤等。
-
26
4、肝络失养证 主证：胁肋隐痛，绵绵不绝，遇劳加重。
伴随证：头晕目眩，夜寐不安，口干心烦。
苔脉：舌红苔少，脉细数。
治法：养阴柔肝。
-
4
2、《伤寒论》 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，
嘿嘿不欲食，心烦喜呕……。” 提出用小柴胡汤和解少阳治疗外感胁痛。
3、《金匮要略》 “水在肝，胁下支满，嚏而痛。” “留饮者，胁下痛引缺盆。” 提出水饮停留于胁肋部引起胁痛的病因病机。
-
5
4、《医学入门》 提出用小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、
咳唾而加重 甚则偏侧胸廓隆起
胁痛
肝胆 胁肋部 口苦、胸闷 善叹息
-
16
腹痛
部位：胃脘部以下 耻骨毛际以上
范围：广而分散 伴随症状：泄泻、或便秘
胁痛
一侧或两侧胁肋部
较小 口苦、胸闷、太息
-
17
-
18
三、辅助检查
B超、CT、肝功能、肝炎病毒指标、 血常规、肿瘤指标等。
-
19
辨证论治
一、辨证要点
1、辨外感胁痛和内伤胁痛
方药：一贯煎。
加减：若目涩，视物昏花可加草决明、女贞 子；头晕目眩甚者可加黄精、钩藤、天麻、 菊花；心中烦热，口苦甚者可加栀子、丹 皮、夜交藤、远志。
中医内科学各论—肝胆系统疾病
第一节 胁 痛
-
1
概述
一、定义：因肝络失和，以一侧或两侧 胁肋部疼痛为主要临床表现的病证。
1. 部位：胁指胁肋部（侧胸部），位于胸 壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。
2. 胁痛为自觉症状，非客观体征，病人可 能与胃脘痛，胸痹等证混淆。医生更要 注意鉴别。
3. 胁痛往往为某一疾病的临床表现之一， 单纯以胁痛而就诊的不多。
-
13
二、类证鉴别
胃脘痛
胁痛
部位：中间，心窝部 伴随症状：嗳气、泛酸、嘈杂
与饮食有关
两侧，胁肋部 口苦、胸闷、太息 纳呆、厌油、目眩。
-
14
胸痛
胁痛
病因：皆可因情志不畅、肝气郁滞而致
部位： 前胸部 （心肺） 伴随症状：心悸、胸闷、
咳嗽、少寐
两侧胁肋部（肝胆） 口苦、胸闷、太息
-
15随证：纳呆呕恶，或目黄身黄，小便黄， 大便秘结或溏泄。
苔脉：舌红苔黄腻，脉弦滑数。 治法：清热利湿。 方药：龙胆泻肝汤，蒿芩清胆汤。
加减：胆府郁热，用大柴胡汤；胆蛔证，选 乌梅丸；阳明府实，加大承气汤。
-
25
3、瘀血阻络证
主证：胁痛如刺，固定不移，入夜尤甚， 痛处拒按。
伴随证：面色黧黑，胁下癥块。
-
23
三、证治分型
1、肝郁气滞证 主证：胸胁胀痛，走窜不定，与情志有关。 伴随证：胸闷不舒，喜太息，脘腹胀满，纳
少嗳气。 苔脉：苔薄脉弦。 治法：疏肝理气。 方药：柴胡疏肝散。 加减：气郁化火，加金铃子散、左金丸。
脾失健运，加四君子或痛泻要方。
-
24
2、肝胆湿热证 主证：胁痛以胀痛为主，口苦，脘腹痞闷。
外感
内伤
起病急
起病慢
多伴表证
多无表证
有发热恶寒
无发热恶寒
恶心呕吐等
无恶心呕吐
湿热所致
气滞血瘀所致
-
20
2、辨胁痛性质（在气在血，属实属虚）
气滞：胀痛为主，时痛时止，走窜不定，
与情志有关。 湿热：起病急，病程短，重着疼痛，痛有
定处，持续性痛，间歇加重。 阴虚：起病缓，病程长，隐痛绵绵，疲劳
加重，按之反舒。 血瘀：刺痛为主，痛有定处，持续、拒
因实致痛
因虚致痛
-
11
3、病因病机小结： 病机：肝胆脉络失和 不通则痛
不荣则痛 病理因素：气滞、血瘀、湿热。 病位：主要在肝胆，涉及脾胃、肾。 病性：以实证多见。
-
12
诊断要点
一、诊断依据
1、一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。 2、疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、隐痛、 闷痛或窜痛。 3、反复发作的病史。 4、结合实验室检查：血常规、肝功能、乙 肝两对半、腹部B超、腹部CT等有助于诊 断。
-
9
病因病机
1、病因 七情所伤：忧郁、暴怒。 外伤闪挫：负重、跌扑、闪挫。 外感湿热：邪犯少阳，枢机不利。 饮食不节：肥甘、嗜酒、饥饱不节。 久病劳伤：久病、久劳、房欲过度。
-
10
2、病机 七情损伤，肝气郁结 外伤闪挫，气滞血瘀 外感湿热，蕴结肝胆 醇酒肥甘，肝胆湿热 湿热日久，耗伤肝阴
久病久劳，阴血亏损
按，入夜更甚。
-
21
3、辨脏腑虚实
实证 起病急，病程短 气滞、血瘀、湿热 胀痛、刺痛 拒按 体壮脉实
虚证 起病慢，病程长 阴血亏虚 隐痛 喜按 体虚脉虚
-
22
二、治疗原则
肝络失和——疏肝和络，通则不痛
实证以祛邪流通为要，酌情采用理气、 活血、清热、利湿等。
虚症以柔肝扶正为要，滋阴、养血，不 忘舒达肝气（柔肝）。
-
2
-
3
二、历史沿革
1、《内经》
《灵枢·五邪》：邪在肝，则两胁中痛。 《素问·脏气法时论篇》：肝病者，两胁下痛引少腹。 《灵枢·胀论》：胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太
息。
《素问·刺热论篇》：肝热病者… …胁满痛，手足燥， 不得安卧。
《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉 者，络阴器，系于肝，寒气于脉中，则血涩脉急， 故胁肋与少腹相引痛矣。”
胆囊病：急慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔 虫症。
其他：肋间神经痛（带状疱疹） ，不典型 的慢性胰腺炎。
-
8
四、证候特征
本病证以胁肋部疼痛，可发生在一侧或 两侧为其主要证候。但由于病因、病性、病 程的不同，其疼痛的性质亦不同：气滞多胀 痛窜痛；瘀血多刺痛较剧。一般来说，初起 疼痛较重，久之则胁肋部隐痛时发。
青皮、龙胆草治疗肝气实的胁痛。
5、 《景岳全书》 将胁痛的病因分为外感和内伤两大类，并提 出以内伤为多见。另外对相关病证也有所论 述。《景岳全书·胁痛》：“但察其有形无 形可知之矣。盖血积有形而不移或坚硬而拒 按，气痛流行而无迹，或倏聚而倏散。”
-
6
6、《证治汇补·胁痛》 “暴怒伤肝，悲哀气结。” 提出七情内伤 可以致病。