人工胶体发展简史（2）
右旋糖苷
• 蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
• 临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种 • 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 • 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 • 造成肾功能障碍（24小时不超过1000毫升） • 右旋糖苷已逐渐退出临床使用
Author
Observation period
Neff et al. (Anesth Analg 2019)
8 days; FU 3 days after infusion
Boldt et al. (Intens Care Med 2019)
2 days
Jungheinrich et al. (Anesth Analg 2019)
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指 南”
晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏
过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏终点标准（3）
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准（4）
其他指标
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
液体复苏终点标准（5）
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点
• 晶体液低廉
• 只有一过性血流动力学稳定
• 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
• 能更好保护肾功能
• 增加血管外肺水肿
• 万一过量能很快在组织和血管 • 毛细血管灌注不良
创伤 是 否
81/596 641/2831
59/590 666/2830
重度脓毒血症
是
185/603
否
518/2734
217/615 492/2720
风险比值 (CI)
0.99 (0.91-1,09)
1.36 (0.99-1.86) 0.96 (0.88-1.06)
0.87 (0.74-1.02) 1.05 (0.94-1.17)
3 days (blood); 4 days (urine)
Dehne et al. (J Clin Anesth 2019)
perioperative
Boldt et al (J Cardiothoracic Anesth 2000) perioperative - 1 day
Kumle et al. (Anesth Analg 2019)
休克的液体复苏
提纲
1. 为什么治疗休克必须要液体复苏? 2. 如何选择液体复苏药物? 3. 创伤性休克液体复苏 4. 感染性休克液体复苏 5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?
为何要关注休克与液体复苏问题
• 休克时急诊科最常见问题 • 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢
失的问题 • 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 • 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 • 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度
✓ 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明 显相关
✓ 血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新 出血
休克的定义
• 休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严 重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导 致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有 效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍， 脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障 碍及重要生命器官功能损害。
休克的定义
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏终点标准（1）
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准（2）
3 days
Allison et al. (J Trauma 2019)
1 dayБайду номын сангаас
Boldt et al. (Intense Care Med 2019)
5 days
Vogt et al. (Anesth Analg 2019)
6 hours
Deman et al. (Nephrol Dial Transplant 2019) 14 days
–明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工
胶体
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加
赞成不用者：白蛋白可造成有害作用
Tage
Days
Schortgen F. et al. Lancet 2019;357:911-916
Renal threshold: 30.000 - 40.000
Förster 2019
G
A
70
130
A
70
130
G
Observation periods of HES studies w/o renal impairment
London et al. (J Cardiothoracic Anesth 1989) 1 day
volume replacement
hemodynamic stabilization
coagulation
fluidhomeostasis
side effects
创伤性 休克
组织灌注和细胞氧合不足是创伤性休克的重要病生问题
国内目前临床比较一致的做法
• 不应作为常规的容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良的危重病人应当重视营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？
SAFE study
任何死亡原因的相对风险度
适应症
总数
白蛋白
生理盐水
死亡例数/总例数
726/3473
729/3460
–组织血液灌流不足 –组织缺氧 –无氧代谢, 酸中毒 –炎性介质 –循环重分布
• 早期改变内脏血液循环 –细胞损伤 –感染并发症 –MODS
各型休克发生 发展的共同点（1）
1
有效循环 血量减少
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
ARDS 是 否
24/61 697/3365
28/66 697/3354
0.5 Albumin Better
1.0 Saline Better
2.0 0.93 (0.61-1.41) 1.00 (0.91-1.09)
N Engl J Med 2019;350:2247
人工胶体发展简史（1）
明胶
① 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明胶 ② 扩容维持时间相对较短 ③ 副反应较少，对肾功能、凝血影响最小
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)
● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 通过抗凝增加出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
赞成使用者：白蛋白的有益作用
• 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 • 有抗氧化和自由基清除作用 • 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 • 能抑制内皮细胞凋亡 • 改变毛细血管通透性而影响微循环 • 调节凝血功能（通过影响血小板功能）
障碍
5
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
严重创伤液体复苏观点（2）
限制性、延迟性液体复苏：