社区、村镇编号ICD-10 ICD-0
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：是否不详
门诊号：；住院号：
患者姓名；性别：男、女；出生日期：年月日
民族：；年龄：岁；文化程度：；职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：
和现住址：；电话：
患者工作单位：；电话：
疾病诊断名称：
原发部位：；继发（转移部位）；病理类型：
发病日期：年月日；
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、免疫、骨髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别T N M 无法判定
诊断单位：；报告单位：
报告日期：年月日；报告医生：
二、随访信息
治疗情况：治疗未治疗
治疗项目：1.手术 2.放射 3.化学4.生物9.不明
治疗医院（住院号）：、、
最后接触日期：年月日最后接触状态：1.存活 2.死亡8.移民9.不明
死亡日期：年月日；生存月数：月
死亡原因：1.死于癌症 2.死于其它9.不明
死亡地点：1.医院 2.疗养院 3.晚期肿瘤病房 4.家庭病房 5.家中9.不详
撤消随访日期：年月日；
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：；核查医师签名：；。