HR，风险比
时间(月)
16
Thatcher et al 2005
为何个案有效呢？-进一步分层分析 亚裔患者易瑞沙治疗能取得更好疗效
%
30
客 观 25 缓 解 20 率
15
10
5
0
27.5 日本组(n=102)
P=0.0023
Odd Ratio=3.27
10.4
非日本组(n=106)
Fukuoka et al 2003
次要
• 客观缓解率 • 总生存期 • 生活质量 • 疾病相关症状 • 安全性与耐受性
免费医疗
商业保险
社区诊所、社区 社区诊所、医院 医院、教学医院
德国
中国
社会保险
医疗保险
四级
三级
（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ） （Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）
首诊制度 家庭医生
家庭医生
急诊
医院急诊、诊所 医院急诊
转诊
GP 专科 （预约）
GP 医院
特点
难而不贵
贵而不难
开业医生 医院急诊 GP 医院
不难，有点贵
自由流动 急诊、门诊 自由
进行分层
患者
局部晚期或转移性 NSCLC
既往接受过1种或2种 CT方案
患者对最近一次CT方 案不耐受/无效或在 最后一次CT周期90天 内疾病进展
吉非替尼 (250 mg/天)
+ BSC
随机化 (2:1 比例)
安慰剂 + BSC
BSC, 最佳支持治疗; CT,化疗; ISEL, 易瑞沙在肺癌中的生存评估; WHO PS, 世界卫生组织功能状态评分; QoL, 生活质量; TTF, 至治疗失败时间
主要终点 生存期
– 总人群 – 腺癌 (协同主要终点) 次要终点 TTF ORR QoL、症状 安全性 探索性终点 肿瘤生物标志物分析 (eg EGFR)
Thatcher et al 2005
ISEL：总人群中的生存期
中位随访： 7个月(范围 3-15)；58% 死亡
1.0
终点
患者
• 未接受过化疗 • 年龄 ≥18岁 • 腺癌 • 从未或曾少量吸烟者* • 预期存活≥12周 • PS 0-2分 • 可测量的IIIB / IV期疾病
吉非替尼 (250 mg / 天)
1:1 随机化
卡铂 (AUC 5 or 6)/
紫杉醇 (200 mg/m2)
3周一次#
主要
• 无进展生存期（非劣效性）
吉非替尼-神奇的药丸 美国批准上市*—2003年5月
中国第一例：吉非替尼治疗带来曙光
治疗前
化疗6尼治疗6月
吉非替尼群体有效吗？（循证医学医学 依据-大样本多中心临床试验）
28个国家的210个研究中心共入组了1692例患者 根据组织学、性别、对CT无法耐受/无效、WHO PS评分及吸烟史
可重复 性差
临床总结 个体经验 集体经验
传统医学
群体经验
临床随机对照研究
Meta分析 病例研究 专家经验
循证医学
个体化医学 转化医学
精准医学
90年代
21世纪
13
传统医学的局限性
临床决策
教科书的知识 个人经验 高年资医师指导 医学期刊的回顾性研究
疗效不确切 副作用不确切 卫生经济学不确切
14
个案临床实践：靶向治疗开辟了肺癌治疗的新纪元
中位, 月
吉非替尼 5.6
安慰剂 5.1
1年生存率, %
27
21
0.8
Log-rank HR 0.89; 95% CI 0.77, 1.02; p=0.087
Cox分析, p=0.030
0.6
生存期无改善
0.4
——股票大跌
0.2
吉非替尼
安慰剂
0.0 0 2 4 6 8 10 12 14
生存患者： 1692 1347 877 485 252 104 31
贵、难
医疗服务模式的建立
现有模式 病员
分级医疗模式 病员
三级医院
基层医疗机构
二级医疗机构
二级医疗机构
基层医疗卫生机构
三级医院
以病人为中心的分级医疗模式
基层首诊 双向转诊
小/中型综合医院 中医专科医院 康复专科医院
……
二级医疗机构
三级医院
综合医院 肿瘤专科医院 心血管专科医院 骨科专科医院 儿童专科医院 妇产科专科医院 ……..
多项研究证实 东方非选择人群易瑞沙的疗效
东方人群
30
27.5
27
27
客 观
25
缓 解
20
率 15
%
10
西方人群
10.4
10.4
5
0 IDEAL1日本组 中国注册临床
医肿EAP
IDEAL1 非日 IDEAL2 美国
本组
研究
IDEAL2研究：在美国30个中心进行，入组患者均为西方人群
IPASS-特殊人群的大样本多 中心临床研究
急慢分治 上下联动
基层医疗机构
社区卫生服务中心 社区卫生服务站 企事业单位 乡镇卫生院 村医务室 健康管理机构 ……….
不同方式引导分级医疗的实施
政府主导分级诊疗 -新农合
市场主导分级诊疗 -医保
垄断性首诊制度 层级化医疗体系-医疗作战区 职业化分工、专业化分类 规范化管理
开放性首诊机制 门诊按人头付费方式 住院按总额控制的多种付费 集团化医疗体系-打包付费
医疗服务模式变革与发展趋势
四川大学华西医院 李为民
深化医改对医院发展带来挑战
超控分担风险 医疗费用控制
补偿机制尚不 完善，医院收 入受到影响
病种结构变化 病人来源变化 医疗资源重新
布局
对公立医院形 成竞争压力
人才竞争加剧
国内外医疗服务体系
医疗保障 医院体系
英国
美国
分级医疗影响因素与对策
回答三个问题： 基层医院有没有能力及积极性接诊病人？ 大医院是否愿意把病人转诊给基层医院？ 病人是否愿意到基层医院？
医院与医院之间 利益冲突
共赢生态圈
患者与医院之间 医保与医院之间
供需矛盾 博弈
提升能力 双向转诊
医院与物流之间 利润分享
集团发展
和谐医疗生态圈
医疗生态圈
政府
医保
媒 体
供
医院
患 者
医疗生态圈
经 济
物 价
公
应
物流
共
商
信息
科技
华西特色医联体
康复肿瘤
华西温江 院区
疑难危重诊治中心 急救创伤医学
华西分级 医疗体系
华西锦江 院区
多点执业、人员分流 优质资源辐射 应对医保总额控费 筛选目标病人 增加省外病人比例
紧密型医联体
远程联盟医院 信息联盟医院 信息联盟专科 松散型医联体 信息联盟社区
互联网+在医疗服务中的作用
互联网+医疗能取代传统医疗吗？ 否！ 互联网+医疗是未来发展方向吗？ 是！
买机票、订宾馆、打车、淘宝…… 互联网+医疗在医疗服务中的作用？
方便 快捷 平台
互联网+医疗华西实践
互联网+门诊
医生 医院
医院
互联网+预诊
医生
病人
互联网+随访
医生
病人
互联网+慢病管理
医生
病人
医疗模式发展的重要历程