病残儿医学鉴定申请表（样表）
父亲姓名张三出生年月1980年5月职业工人文化大专母亲姓名王二出生年月1982年8月职业居民文化高中
儿童姓名张小出生年月2004年11月性别男文化小学家庭住址云镇发展街联系电话1234567
申请理由及简要病史因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在××医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。

提交病历、资料清单1、书面申请1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。

3、疾病证明书1份。

4、医学住院病历（医学检查结果等）。

5、夫妻双方的身份证和户籍证明。

家长签名：张三王二
申请日期：2011年8月23日
区（县）级人口计划生育行政部门审批
按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级
病残儿医学鉴定。

申报单位：（盖章）县人口和计划生育局
申报日期：2011 年8月30 日
病残儿医学鉴定表
病残儿医学鉴定申请表
父亲姓名出生年月职业文化母亲姓名出生年月职业文化儿童姓名出生年月性别文化家庭住址联系电话
申请理由及简要病史
提交病历、资料清单
家长签名：申请日期：
区（县）级人口计划生育行政部门审核意见
申报单位：（盖章）
申报日期：
病残儿医学鉴定表。