广东省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况（填报变更后情况）申报编号：
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四、申请单位申明：
本单位填写的信息及提交材料客观真实，并自愿承担相应法律责任。

（签字/盖章）
年月日
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附件
广州XX有限公司关于变更排污许可证
的情况说明
广州市环境保护局：
一、变更许可证的具体事由。

（如：我公司法定代表人李XX已变为曾XX，并于X年X月X日取得变更后的工商营业执照和组织机构代码，现按照《广东省排污许可证管理办法》第X条规定，向贵局申请变更排污许可证。

）
二、现有（改建、扩建）项目的行业类别，主要产品的名称、年设计规模，排放污染物基本信息申报表落实情况。

三、现有（改建、扩建）项目的废水污染物治理设施工艺及能力，废水治理设施运营单位，排污口规范化，废水排放去向，产生的废水主要污染物和特征污染物种类及其近三年的实际排放量，废水执行的标准，是否按规定安装、联网、验收污染源自动监控设施（如无规定，也请予以说明）等（如有改建、扩建项目，请一并予以说明）。

四、现有（改建、扩建）项目的废气污染物治理设施工艺及能力，废气治理设施运营单位，排污口规范化，产生的废气主要污染物和特征污染物种类及其近三年的实际排放量，废气执行的标准，是否按规定安装、联网、验收污染源自动监控设施（如无规定，也请予以说明）等。

五、突发环境事故应急预案落实情况（如无相关规定需制定突发环境事故应急预案，也请予以说明）。

此致
20XX年XX月XX日
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