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产后出血评估的重要性
• 产后出血是不可预测的！ 产前，产时的评估，产后出血的危险因素， 有效的预防 。 产后的出血量和生命体征的监测评估， 及时诊断，积极处理， 减少严重产后出血的发生， 减低孕产妇死亡。
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诊断性评估
• 4T:
• • • • （1）肌力（Tone）-宫缩乏力； （2）创伤（Trauma）-撕裂伤或生殖道创伤； （3）组织（Tissue）-胎盘残留； （4）凝血酶（Thrombin）-凝血异常；
产时评估
措施： ◆ 开放静脉通道； ◆ 做好会阴保护，必要时行会阴侧切。 ◆ 积极预防产后出血， 积极正确处理第三产程；
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产时评估
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产时评估
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产后评估
• 胎儿和胎盘娩出后：
• 做好生命体征的监测。 • 积极预防产后出血。
1 出血量的准确测量
2 加强产后2-4小时的观察记录
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产后出血量的评估
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宫缩剂
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缩宫素注意事项：
• 2015年产后出血指南中提到：缩宫素快速静脉滴注会引起 外周血管扩张、低血压、面色潮红、恶心、胸痛、心肌缺 血等，在大出血时还会导致循环衰竭。限制其输注速度 ≦60单位／小时，能使严重低血压和缺血反应降到最低。 当持续出血时，尽管给予了最大量的缩宫素，二线替代药 物仍然是需要的，包括麦角新碱，米索前列醇等。
产后出血的评估及处理
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前言
• 2015年10月29日，中国全面放开二胎政策。在这一政策 的指引下，未来将会有大批高龄妇女和有剖宫产史／流产 史的妇女再次生育，这将给我国产科医护人员的工作带来 极大的挑战，挑战之一就是这类妇女发生“产后出血”的 机率将大大增加，而产后出血会使至少3%的分娩产妇病 情复杂化，因出血而转入产科ICU的产妇占总转入人数的 近一半，因出血而引发的心跳骤停占到住院分娩期间发生 心跳骤停的38%。
•22
中心静脉压（CVP）
CVP的正常值为6～12cmH2O；
＊ CVP<6cmH2O ， 血 容 量 严 重 不 足 ， 快速大量补液！ ＊ CVP>15 cm H2O 水潴留
防止过多补液加重心肺负担。
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失血速度
病情程度重要指标： >150ml/min 即 20分钟内，出血>50%血容量 （2500ml） 成人血容量 体重的7%（或70ml/kg） 70kg 5L 妊娠增加约1500ml
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目测与客观的差距
目测法比客观测定少48%
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止血
• • • • 1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道损伤 4.凝血功能异常
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宫缩乏力——按摩子宫
腹壁按摩宫底
腹部-阴道双手压迫子宫法
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宫缩乏力——加强宫缩
（1）缩宫素: 催产素10U ≯60U-80U im（3-5’起效）， 经腹子宫底注！ 持续30-60分钟 （2）其他促进宫缩药物 钙剂：宫口开全后 5%GS100ml+葡萄糖酸钙10ml 25分钟 内滴完 （3）乳头刺激 刺激内源性催产素的释放
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面积法
血湿面积按10cm×10cm＝10ml
简单易行，但主观性较强，计量欠准确。
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血红蛋白／红细胞压积测定
Hb 下降1g约失血 400ml-500ml
HCT：下降 3%约失血 500ml 下降 10%约失血1500m脉率和血压可 高于正常水平 高血压产妇产 后出血时血压 可正常水平
妊高症产妇 对失血敏感 或不耐受， 积极检查或 补液
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妊高症产妇妊 娠血容量增加 不明显
休克指数法（shock index,SI）
SI=脉率/收缩压（mmHg） SI=0.5为正常 SI=1为轻度休克 SI=1.0~1.5失血量为全身血量20%~30%（1000~1500ml） SI=1.5~2.0失血量为全身血量30%~50% （1500~2500ml） SI>2.0失血量为全身血量50%以上，重度休克(>2500ml)
•2
产后出血诊治现状
• 目前我国产后出血临床诊治存在的问题： 1、诊断不及时或病情判断不准确 ——经验医学，缺乏循证医学证据 2、治疗方法需规范指导，提高抢救成功率
•3
产后出血的定义
• 产后出血通常指阴道分娩估算出血量（etimated blood loss,EBL）≧500ml和剖宫产EBL≧1000ml的情况。 • 原发性产后出血在分娩24小时内发生，原因为子宫收缩乏 力、胎盘残留、产道创伤、胎盘植入、粘连、穿通、子宫 脱出及凝血障碍等。 • 继发性产后出血相对较少，发生在分娩后24小时，原因使 胎盘剥离面复旧不全、孕产物残留、感染或遗传性凝血功 能障碍等。
•7
产前高危因素评估 —— 子宫收缩乏力
子宫过度伸展
子宫收缩功能 异常
• 羊水过多 • 多胎 • 巨大儿
• • • • 多产次 贫血 子宫手术史，包括剖宫产／子宫肌瘤手术 妊娠并发症；子痫前期
子宫结构异常 羊膜腔感染
• 平滑肌瘤 • 前置胎盘 • 子宫畸形
• 发热 • 胎膜早破
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产前高危因素评估 —— 胎盘因素 —— 软产道损伤
• 失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此， 最好能计算失血量占总血容量的百分数。 • 妊娠末期总血容量（L）的简易计算方法： 非孕期体重（Kg）×7% ×（1+40%） Or 非孕体重（Kg） ×10%
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容积法
量杯
弯 盘
聚血器
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称重法
• 失血量（ml）＝[分娩后敷料 (g)－分娩前敷料(g)]/1.05 • 需要注意：避免羊水流到敷 料上，影响准确计量
胎盘因素
• 多次刮宫史 • 前次子宫手术 史 • 多产，超声提 示胎盘异常
软产道损伤
• 子宫破裂：前 次子宫手术史 • 子宫内翻：多 产，子宫底部 胎盘
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产前高危因素评估—— 凝血功能障碍
基础疾病 • 血液病 • 肝脏疾病
妊娠相关
• 妊高症 • 胎盘早剥 • ITP • 死胎 • 严重感染
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• 翻转（Turned inside out）-子宫内翻。
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诊断性评估之阴道出血
• 1.子宫收缩乏力：胎盘娩出后子宫松软、轮廓不清，出血 多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块
• 2.软产道裂伤：胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，
与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关 • 3.胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红间 歇性，有凝血块，多伴有宫缩乏力 • 4.凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝， 全身多部位出血、瘀斑