肛瘘是肛管直肠与肛门周围皮肤之间的异常通道，2000多年来肛瘘的高发病率和高复发率一直困扰着人们，不少患者虽然多次手术，但反复发作不愈或愈而复发，病期可长达数年甚至数十年，所以肛瘘特别是高位肛瘘是当今世界公认的外科领域难治疾病之一[1]。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。
在手术治疗过程中，正确判断瘘管与肛直肠环的关系，是既避免损伤肛门自制功能，又避免盲目挂线治疗的关键，而麻醉对肛门括约肌的松弛作用直接影响术中肛直肠环界限的判断。
为此，本科将小剂量布比卡因腰麻用于肛瘘手术，观察麻醉效果和不良反应，报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本组肛瘘患者173例，其中男143例，女30例，年龄23～60岁，平均35.5岁。
体质量54～71kg。
所有入组患者均符合美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，术前肝肾功能、凝血指标及电解质基本正常，无腰麻禁忌证。
按腰麻时的不同布比卡因剂量分组，采用随机法将患者分为A、B、C3组。
A组：58例，腰麻剂量为0.75%布比卡因1.5ml，男48例，女10例；B组：58例，腰麻剂量为0.75%的布比卡因1.0ml，男48例，女10例；C组：57例，腰麻剂量为0.75%的布比卡因0.6ml，男47例，女10例。
各组患者在年龄、性别、身高、体质量等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法患者取右侧屈膝卧位，选择L4~5椎间隙用7号腰穿针行腰硬联合穿刺，穿刺成功后将0.75%的布比卡因以0.1ml/s速度注入蛛网膜下腔，留置硬膜外导管后拔出腰穿针，然后置患者于仰卧位，保持头高位30°，15min后开始手术。
1.3相关指标测定方法采用中国科学院力学研究所设计的DY型生理测压仪测定麻醉前后肛管静息压和收缩压。
测压前不做任何肛肠专科检查，被测对象取右侧屈膝卧位，心脏与仪器保持在同一水平面，将测压管轻轻插入距肛缘5.0cm以上的直肠内，压力达到最低值后，以每30秒0.8～1.0cm的速度向外牵拉，测出的最高值为肛管静息压，在肛管静息压的基础上，嘱患者用力收缩肛门，所产生的压力为肛管收缩压。
1.4效果判定标准根据术前针刺法及术中患者疼痛情况，将麻醉效果分为4个等级。
0级（无痛）：肛周无痛感、始终保持安静合作；1级（轻度疼痛）：肛周隐痛，易耐受、能合作；2级（中度疼痛）：肛周疼痛明显，伴有微汗、紧张，但能忍受，尚能合作；3级（重度疼痛）：肛周疼痛剧烈，不能忍受，极度紧张、叫喊，不能保持小剂量布比卡因腰麻在肛瘘手术治疗中的临床分析杨函1，朱代华1，官一平1，孙家琛1，田泽丹2（重庆医科大学附属第二医院：1.胃肠、肛肠外科；2.麻醉科，重庆400010）【摘要】目的观察小剂量布比卡因腰麻在肛瘘手术治疗中的麻醉效果及不良反应。
方法将173例肛瘘患者随机分为A、B、C3组，其中A组58例，腰麻剂量为0.75%布比卡因1.5ml；B组58例，腰麻剂量为0.75%布比卡因1.0 ml；C组57例，腰麻剂量为0.75%布比卡因0.6ml。
观察3组患者的麻醉效果，麻醉前后肛管内压变化，麻醉后肛直肠环可及度、不良反应及并发症，并对其差异进行比较。
结果C组镇痛效果与A、B组比较差异无统计学意义（P＞0.05），麻醉后肛管内压、肛直肠环可及度明显高于A、B组（P＜0.05），尿潴留发生率明显低于A、B组（P＜0.05）。
结论0.75%布比卡因0.6ml腰麻，既有满意的镇痛效果，又能清楚扪及肛直肠环，在肛瘘手术时，既避免损伤肛门自制功能，又避免盲目挂线治疗，为治疗提供了解剖辨认基础，且术后尿潴留发生率低。
【关键词】布比卡因；麻醉，脊椎；直肠瘘；尿潴留文章编号：1009-5519（2012）09-1296-02中图法分类号：R657.16文献标识码：AClinical analysis of low-dose bupivacaine spinal anesthesia in surgical treatment of anal fistula YANG Han1，ZHU Dai-hua1，GUAN Yi-ping1，SUN Jia-chen1，TIAN Ze-dan2（1.Department of Gastrointestinal Digestive Surgery；2.Department of An es-thesiology，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing400010，China）【Abstract】Objective To observe the anesthetic effects and adverse reactions of low-dose bupivacaine in surgical treat-ment of anal fistula.Methods The173patients given spinal anesthesia in anal fistula surgery were randomly divided into three groups.The group A（n=58）received0.75%bupivacaine1.5ml，group B（n=58）received0.75%bupivacaine1.0ml and group C （n=57）received0.75%bupivacaine0.6ml.To observe and compare the analgesia effects，the differences between anal canal pressure before and after spinal anesthesia，the anal rectum ring after anesthesia and the adverse reactions after surgery.Results The anlagesic effect in the group C had no statistical difference compared with the group A and B（P＞0.05）.After spinal anesthe-sia，the anal canal pressure of group C were higher than that of the group A and B，the accessibility of anal rectum ring in the group C was obviously higher than that in the group A and B（P＜0.05），and the incidence of uroschesis was apparently lower than that in the group A and B.Conclusion Using0.75%bupivacaine0.6ml in spinal anesthesia can acquire the satisfactory anlagesic ef-fect and the anal rectum ring can be clearly palpated，which not only avoids the damage of anal autonomic function，but also avoids thread-drawing therapy in anal fistula surgery，and provides the anatomical identifiable basis with the low incidence of postoperative uroschesis.【Key words】Bupivacaine；Anesthesia，spinal；Rectal fistula；Urinary retention通讯作者：朱代华（E-mail：geoffroy324@）。
合作。
若麻醉效果大于或等于2级，则需改用硬膜外麻醉。
麻醉后15min，术者将右手食指置入患者肛管内，同时嘱患者用力收缩肛门，扪摸肛直肠环，并将肛直肠环的清晰度分为3级。
0级：不能扪及肛直肠环；1级：能扪及肛直肠环，但界限模糊；2级：能扪及肛直肠环，界限清晰。
应用改良Bromage法评估下肢运动神经阻滞，0级：无运动阻滞；1级：不能屈髋关节；2级：不能屈膝关节；3级：不能屈踝关节[2]。
术后患者膀胱充盈而不能正常排尿者视为尿潴留。
1.5统计学方法应用SPSS11.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1运动阻滞及麻醉效果评估结果C组最大Bromage评分多在0～1级，与A、B组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。
A、B、C3组患者术前、术中均未出现疼痛，见表1。
2.2肛管静息压和收缩压测定结果麻醉前A、B、C3组患者肛管静息压和收缩压比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后，C 组肛管静息压和收缩压分别与A、B组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3不良反应及并发症3组患者术后均无头痛，术中无恶心、呕吐、牵拉痛等，3组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
B、C组术后尿潴留发生率明显低于A组（P＜0.05），均无术后头痛发生，见表3。
注：与A组比较，a P>0.05，b P＜0.01。
注：与A组比较，a P＞0.05，b P＜0.05，c P＜0.01。
注：与A组比较，a P＞0.05，b P＜0.05，c P＜0.01。
3讨论肛瘘是肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，无自愈倾向，必须手术治疗。
肛直肠环是肛门保持自制功能的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起肛门完全失禁的严重并发症[3]，造成部分术者因害怕出现肛门失禁而盲目挂线治疗。
若既要避免肛瘘手术后出现肛门失禁，又要避免盲目挂线治疗，术中正确判断瘘管与肛直肠环的关系就尤为重要，而麻醉后肛直肠环能维持收缩功能，使术者在手术时能满意扪及肛直肠环，是对瘘管和肛直肠环关系做出正确判断的基础，这就对麻醉提出了更高的要求。
肛周局部浸润麻醉和骶管麻醉虽然可以满意扪及肛直肠环，但是肛周局部浸润麻醉时患者疼痛明显，且麻醉效果欠佳；成人骶尾韧带大多数骨化，且约有20%的健康成人骶管解剖异常，骶裂孔变异多，畸形或闭锁约10%[4]，因此骶管麻醉穿刺失败率高，而且由于麻醉穿刺点离肛缘近，不适于肛瘘伴肛周脓肿的病例。